PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA
W rozdziale o psychopatologii ogólnej zapoznaliśmy się z cechami nastrojów
maniakalnego i depresyjnego. Każdy z nich stanowi trzon zespołu
psychotycznego odpowiedniej nazwy. Zespół maniakalny i depresyjny
zaliczamy do kręgu cyklofrenicznego. Obydwa te zespoły składają się
mianowicie na psychozę maniakalno-depresyjną (psychosis
maniaco-depressiva), czyli cyklofrenię, cierpienie polegające na okresowym
występowaniu albo tylko zespołu maniakalnego, albo tylko depresyjnego,
albo też jednego i drugiego w różnej kolejności, czasem naprzemiennie. Już
dawno jednak zauważono, że zespoły te występować mogą niezależnie od
swoistego podłoża cyklofrenicznego, którego natura nie została zresztą
dotąd wyświetlona. Podłoże tych zespołów może więc być nieswoiste, a więc
pojawić się one mogą w przebiegu cierpień różnorakiej etiologii, tych
samych, które wyliczyliśmy na wstępie niniejszego rozdziału. Fakt ten nie
przesądza w negatywnym znaczeniu sprawy powinowactwa między manią i
depresją na tle cyklofrenii z jednej strony, a takimiż samymi zespołami,
nawarstwionymi epigenetycznie na nieswoistym podłożu innych czynników
etiologicznych z drugiej strony.
Zespół maniakalny
Obraz kliniczny i przebieg. Z przyczyn wewnątrzustrojowych swoistych albo
w przebiegu jakiegoś podstawowego schorzenia somatycznego rozwija się
zespół psychotyczny, osnuty dokoła trzech osiowych objawów: wzmożone
samopoczucie, przyspieszony aż do gonitwy myśli tok czynności umysłowych
oraz spotęgowany napęd psychoruchowy. Psychoza rozwija się czasem z dnia
na dzień, kiedy indzie j objawy stopniowo narastają aż do pełni obrazu
klinicznego. Chorzy czują się zadowoleni, szczęśliwi, pełni optymizmu i
przesadnej wiary w swoje siły. Zachowanie ich wobec otoczenia cechuje brak
dystansu, czyli nietrzymanie się umiaru, zasad taktu i uszanowania wobec
starszych wiekiem lub urzędem. Lekceważące odnoszenie się do otoczenia
powoduje zatargi, w których własnej winy chory nic odczuwa. Wszelki opór
wywołuje w chorym gniew lub wybuch wściekłości.
VVskutek wewnętrznego niepokoju i ogromnej przerzutności uwagi dobra
zasadniczo spostrzegawczość chorych bywa czasem znacznie obniżona. np.
zmniejszona bywa ich wrażliwość na ból przy zachowanym czuciu.
Przyspieszenie toku myśli doprowadza do bezładu w słowach i czynnościach
umysłowych. Szybkie i łatwe przerzucanie się uwagi z jednego wyobrażenia
na drugie daje chorym miłe poczucie wzmożonych zdolności, przy czym nie
dostrzegają oni powierzchowności swoich procesów myślowych. Nawet przy
dużej gonitwie myśli, nawet przy słowotoku, przy ogromnej przerzutności
uwagi i wzmożonej sugestywności na przypadkowe zewnętrzne bodźce
wypowiedzi chorego nie przybierają oznak rozerwania związków myślowych
(inkoherencji), tak iż zawsze można się dopatrzeć pewnego wątku myślowego
lub zrozumieć afektywną motywację wynurzeń chorego. Chorzy inteligentni
tryskają dowcipem, chorzy otępiali pozwalają sobie na płytkie przechwałki
lub niewybredne kawały. Badanie inteligencji chorych może czasem w stanie
podniecenia wykazać dużo pomyłek, które położyć trzeba na karb nieuwagi,
niemożności skupienia się, powierzchowności myślenia i lekceważącego
odnoszenia się do zadań. U chorych występują urojenia siły, własnego
znaczenia i zdrowia. Myśli przedzierzgają się z niezwykłą łatwością i
szybkością postanowień w działania. W lżejszych stanach przedsiębiorczość
chorych i pęd do działania mogą nawet podnieść ich zwykłą wydajność pracy.
Później działania ich stają się bezładne i nie są niczym więcej jak
trwonieniem sił i czasu. Ciężkie stany podniecenia maniakalnego określa
się nazwą szału furia, sive furor. Chorzy rzucają się na otoczenie,
obrażają je, biją, niszczą wszystko dookoła.
Na pograniczu stanu maniakalnego i hipomaniakalnego chorzy odczuwają
popędy twórcze, które u zdolnych ludzi mogą dać cenne wyniki na polu
sztuki, literatury, nauki, techniki, działalności społecznej, natomiast u
ludzi przeciętnych lub tępych nie są w stanie dać nic jak tylko
grafomańskie bazgroły, kicze, niedorzeczności, a w życiu publicznym
zamieszanie. Zanikają też hamulce przeciw wybrykom in Baccho et in Yenere,
przeciw marnotrawstwu, nieuczciwościom i przestępstwom. Chory działania
swoje umie logicznie uzasadniać, tak iż podmiotowo zawsze ma słuszność. Na
oddziale chorzy tacy żyją w ustawicznych zatargach z otoczeniem, czasem
zdradzają skłonności pieniacze. Ich syntoniczny afekt sprawia, że bywają
czasem lubiani i że nawet grube wybryki uchodzą im na sucho. Robią oni
wrażenie niegrzecznych, rozbrykanych dzieci. W przeciwieństwie do
hebefreników, można motywację chorych maniakalnych zrozumieć. Dopiero w
stanie szału stają się oni nieznośni: hałasują w nocy, są zaczepni,
napastliwi, ordynarni, śpiewają, błaznują, klną, przezywają, drą, niszczą,
skaczą, tańczą, są gadatliwi aż do słowotoku i gonitwy myśli. Nawet przy
największym wyżywaniu się ruchowym, bezsenności i gadaniu aż do chrypki
chorzy nie okazują zmęczenia. Przy wzmożonym samopoczuciu wypowiadają
przechwałki, które brzmieć mogą jak urojenia wielkościowe, jednakże
konfabulacjom tym brak jest trwalszej siły przekonania.
Jednakże u chorych otępiałych przechwałki te nabierają czasem wyraźnych
cech urojeniowych, tak iż jakby mocno wierzyli w wytwory swoich
konfabulacji i nie dają sobie ich wyperswadować. Takie idee prześladowcze,
wypowiadane przez chorych w związku z ciągłymi zatargami z otoczeniem,
raczej rzadko są prawdziwymi urojeniami, tj. fałszywymi sądami, którym
towarzyszy przekonanie o ich słuszności i oporność na wszelkie perswazje.
Idee prześladowcze i pieniacze chorych maniakalnych wypływają raczej z
uczuć zemsty w stosunku do wrogów. Czasem jednak widuje się i prawdziwe
urojenia prześladowcze, chociaż nie miewają one cech trwałości. Zwłaszcza
kobiety bywają nadmiernie pobudzone płciowo i uderzają swoim wyzywającym,
pretensjonalnym, bezwstydnym zachowaniem, również gdy zespół maniakalny
wystąpi w przebiegu zmian starczych mózgu. Czas trwania psychozy bywa
rozmaicie długi, od kilku dni do wielu lat.
Mimo że podstawowe cierpienie somatyczne trwa nadal, zespół maniakalny
nawarstwiony może samorzutnie albo pod wpływem leczenia każdej chwili
ustąpić, kiedy indziej zaś może przetrwać sprawę podstawową. Koniec bywa
krytyczny lub lityczny. Zespół maniakalny cyklofreniczny może bezpośrednio
z dnia na dzień przejść w zespół depresyjny.
Rozpoznanie w czystych przypadkach nie przedstawia trudności, natomiast
różnicowanie bywa trudnym zagadnieniem. Występuje to zwłaszcza wtedy, gdy
chodzi o odróżnienie manii od hebefrenii. Przy tej ostatniej jednostce
omówimy bardziej szczegółowo momenty uchwytu rozpoznania różnicowego.
Trudności nastręczać może również odróżnienie manii od histerii, od
pewnych psychoz sytuacyjnych, np. zespołu Gansera, a także od objawów
miłosnych (moria), zdarzających się w przebiegu chorób organicznych mózgu,
zwłaszcza guzów czołowych, Podstawy rozpoznania różnicowego omówimy przy
opisie tych jednostek. Zespół maniakalny wikła się nader często z innymi
psychozami, co sprawiać może duże trudności rozpoznawcze. W ogóle od dawna
zwraca się uwagę na fakt, że obecnie czysta mania występuje bez porównania
rzadziej niż dawniej. Bornsztajn np. wprost mówi o schizofrenizacji stanu
maniakalnego. Zjawisko to trzeba wytłumaczyć udoskonaleniem sprawdzianów
rozpoznawczych. Istotnie opisy manii w dawnym piśmiennictwie nie
pozostawiają wątpliwości, że pod tą nazwą opisywano niejednokrotnie
zupełnie inne psychozy, albo najczęściej psychozy mieszane. Ale
niezależnie od tego trzeba stwierdzić, że czyste manie stały się dzisiaj
rzadkością, gdyż w ciężkich stanach maniakalnych niejednokrotnie uderza
wybitna nawet domieszka pierwiastków schizofrenicznych. Właściwie tylko
hipomanie widuje się w czystej, klasycznej, �książkowej" postaci.
Zespół depresyjny
Obraz kliniczny i przebieg. Zespół depresyjny, szczególnie częsty i stąd
niesłychanie ważny, jest odwrotnością stanu maniakalnego. Osnuty jest
dokoła trzech osiowych objawów: przygnębienia, zahamowania i zwolnienia
procesów myślowych oraz zmniejszenia napędu psychoruchowego. Do objawów
tych dołącza się w melancholii, zwłaszcza powstałej na podłożu
cyklofrenii, doniosły objaw lęku. Lęk ten umiejscawiają chorzy w okolicy
serca (panor praecordialis). Czasem psychoza zaczyna się od nieokreślonego
niepokoju, lęku, który ma dążność do do szukania sobie przedmiotu ex post.
Wówczas matka uprzytamnia sobie, że boi się o zdrowie dzieci, inni chorzy
wiążą lęk z myślami hipochondrycznymi, religijni chorzy trapią się o swoje
zbawienie. Myśli takie miewają cechy natrętnych. Sny ponurej treści
odbierają chorym również dobre samopoczucie, zwłaszcza sny z lękiem. Rzecz
znamienna, że w cyklofrenii zwiastuny takie mogą zapowiadać niekoniecznie
fazę depresyjną, czasem też i fazę maniakalną. Czasem stopniowo poprzez
bezsenność, brak łaknienia, coraz gorsze samopoczucie i niepokój, a czasem
nagle rozwija się pełny obraz melancholii. W cyklofrenii stan maniakalny
może się w ciągu doby przeistoczyć w melancholię i na odwrót.
Robi to niezapomniane wrażenie: rozstajemy się jednego dnia z chorym
maniakalnym, mamy jeszcze przed oczyma jego zaróżowioną twarz, żywą grę
mimiki, roziskrzone oczy, wesoły wyraz twarzy, żywe, energiczne ruchy, a
następnego dnia zastajemy go przygarbionego, zahamowanego, o zgnębionym,
trwożliwym wyrazie twarzy; chory płacze bez łez, jest blady, ma �gęsią
skórkę", milczy albo odpowiada powoli, półtonem, czasem szlocha, wypowiada
liczne skargi, użala się na bezsenność, zaparcie stolca, lęk, �gniot".
Czasem rozszerzone szpary powiekowe zdradzają lęk, czasem szpary powiekowe
są zwężone lub chorzy mają oczy spuszczone. W dużym odsetku przypadków
ciężkiej melancholii stwierdza się fałdę Veragutha. Zwolniony tok myślenia
chorych obraca się dokoła własnego nieszczęścia. Zahamowaniu ulegają
wszystkie czynności psychiczne. Przy badaniu inteligencji popełniają
melancholicy mniej błędów niż chorzy maniakalni, lecz praca umysłowa
posuwa się bardzo wolno naprzód. Zdolność przypominania jest czynnościowo
upośledzona, orientacja zachowana, uwaga wskutek monoideizmu z trudem da
się oderwać od smutnych tematów osobistych.
Zdolność powzięcia postanowienia obniża się czasem do niemożności
wykonania najprostszej czynności. Głównie przeszkadzają choremu refleksje
na temat wszystkich możliwych złych skutków powziętej decyzji. Obok
bradyfrenii stwierdza się bradykinezę wysokiego stopnia. Zaburzenia
spostrzegania mają charakter omamów rzekomych (pseudflhalucynacji).
Urojenia mają za jedyną treść ruinę własną pod względem zdrowia
cielesnego, moralnego i w znaczeniu materialnym. W ciężkich przypadkach
obejmuje całą rodzinę. Urojenia w zespołach organicznych z otępieniem i
bezkrytycyzmem nabierają treści fantastycznej : chorzy czują się za życia
potępieni, przestali w ogóle istnieć i trwać, są najstraszliwszymi
zbrodniarzami, wszystkie nieszczęścia świata powstały z ich winy, czują
już, jak się ich smaży w piekle, jak się im trzewia rozrywa. Urojenia
grzeszności wiążą się u melancholików z zasady z pragnieniem kary, tak iż
urojenia prześladowcze nie są wyrazem lęku, lecz pragnienia
zadośćuczynienia i pokuty. Wybitne popędy samobójcze, których obecność
należy podejrzewać nawet u najlżej chorych, popychają ich niekiedy do
wypowiadania urojeń sarnooskarżających, które mają na celu zmusić władze
do skazania ich na śmierć. Dla wykonania zamiaru samobójczego chorzy
potrafią z nieprawdopodobną przebiegłością i wytrwałością dysymulować, aby
zmyliwszy czujność otoczenia wykonać zamach samobójczy.
Zamachy samobójcze melancholików wykonywane bywają czasem z bezwzględnym
okrucieństwem. Jest rzeczą przedziwną, że chorzy niezdolni do powzięcia
najbłahszej decyzji, jeżeli chodzi o wykonanie zamiaru samobójstwa
potrafią wydobyć z siebie silną wolę i wytrwałość wprost zadziwiającą.
Niejednokrotnie wyjaśniają że najokropniejszym uczuciem, tym właśnie,
które ich popycha do samobójstwa, jest lęk.
Nie jest niedorzecznością gdy chory oświadcza, że lęk przed śmiercią
skłania go do samobójstwa. Do obrazu klinicznego melancholii mogą należeć
również natręctwa myślowe, np. natrętne obawy, aby nie zabić kogoś
najbliższego, również natręctwa treści świętokradczej, koprolalnej itd. W
poronnych przypadkach nie tylko zwiastuny, lecz i sam zespół psychotyczny
może przebiegać pod postacią neurastenii. Chorzy póki mogą, usiłują
zwalczyć narastającą depresję pracą, już jednak w średnio ciężkich
przypadkach stają się niezdolni do wszelkich wysiłków, tak iż czas
spędzają bezczynnie, gryząc się swoimi myślami. Stany zahamowania mogą się
wzmagać aż do osłupienia. Z takiego stanu wyrywa czasem chorych nagłe
podniecenie psychoruchowe (raptus melancholicus). Trzeba się jednak
upewnić, czy nie chodzi tu o katatonię. Natomiast stany podniecenia
psychoruchowego z głośnymi oznakami rozpaczy (melancholia agnata seu
activa) są rozpoznawczo pewniejsze. Zdarzają się one najczęściej w
zespołach depresyjnych inwolucyjnych.
Lęk jest podstawowym objawem ciężkiej melancholii, zwłaszcza endogennej.
Bez stwierdzenia tego objawu nie powinno się rozpoznawać cyklofrenii.
Objaw ten może być zaznaczony przynajmniej w postaci niepokoju. Jeżeli
lęku brak, to chodzi raczej o zespół depresyjny psychonerwicowego
pochodzenia, wywołany czynnikami reaktywnymi. W obrazie klinicznym góruje
wówczas przygnębienie z apatią lub hipopatią, ze skargami
hipochondrycznymi i neurastenicznymi, przesytem życiowym, czynnościowymi
zaburzeniami zdolności przypominania, zanikiem zapału do pracy, zmęczeniem
po najlżejszych wysiłkach zarówno fizycznych, jak i umysłowych. Chorzy ci
skarżą się często na poczucie własnej obcości (depersonalisatio). Jak w
endogennej depresji, tak i tutaj, jednakże nie w tym samym stopniu radość
życia zanika, uczucia wyższe mogą ulec przytępieniu, spostrzeżenia mogą
zatracić swoją intensywność, barwność i żywość.
Przy domieszce histerycznej opis przeżyć wewnętrznych chorego bywa
przesadny, przekoloryzowany; wyraźnie obliczony na efekt. Schafer w r.
1880 wyosobnił spośród endogennych depresji postać przebiegającą ze
zjawiskami depersonalizacji. Nazwał ją melancholia anaesthetica. Opisy w
piśmiennictwie sięgają czasów Esquirola. Do znamiennych objawów
klinicznych należą: przebieg przewlekły, brak żywości uczuć przy dobrze
zachowanej zdolności ich uzewnętrzniania i modulowania, poczucie choroby
psychicznej, dobra sprawność umysłowa, przewaga płci żeńskiej. U chorych
tych brak częstokroć zasadniczych cech zespołu depresyjnego.
W materiale Petrilowitscha (1956) najczęstszym objawem towarzyszącym tej
�depresji depersonalizacyjnej" były dolegliwości hipochondryczne.
Przygnębienie bywało raczej płytkie, dzięki czemu chorym łatwiej było
oddawać się refleksjom nad swoim zmienionym stanem psychicznym. Chorzy
skarżą się na zanik życia uczuciowego, chociaż w istocie nie przestają
uczuć przeżywać.
Pewna chora wyraziła ten stan w słowach: �nie mogę kochać człowieka,
którego kocham".
W Klinice Chorób Psychicznych AMG widzieliśmy kilka przypadków
odpowiadających powyższemu opisowi. Okazały się one szczególnie oporne na
wszelkie próby leczenia. Gdyby nie żywa, syntoniczna łączność z
otoczeniem, można by w przypadkach tych podejrzewać proces
schizofreniczny, a to z uwagi na nikłą dynamikę życiową tych chorych,
przewlekły przebieg i zacieranie się z biegiem czasu okresowości.
Jednostka ta wymaga dokładniejszego opracowania klinicznego i
odpowiedniego zaklasyfikowania.
Rozpoznanie. Nie zawsze jest łatwo uzyskać pewność, że ma się do czynienia
z chorobliwym zespołem depresyjnym, a nie z prawidłowym odczynem
przygnębienia.
Jeżeli nie znamy życia chorego, nie wiemy, jakie zmartwienia i ciosy na
niego spadły, co go gryzie i czego się lęka, możemy łatwo uznać za chorego
człowieka, który w prawidłowy sposób reaguje na przeciwności losu. Dla
wyświetlenia tej życiowo ważnej zagadki trzeba zebrać jak najdokładniejszy
wywiad, trzeba pozyskać sobie zaufanie chorego i ocenić czy odczyn
depresyjny jest odpowiedni do urazu psychcznego. Zarówno chorzy, jak i
rodzina skłonni są bardzo często przypisywać zbyt dużą rolę działaniu
urazów psychicznych. Stwierdzona przez nas dysproporcja między urazem a
głębokością i długotrwałością odczynu depresyjnego przemawia za
chorobliwością sprawy. Każda zbyt długo utrzymująca się depresja, nawet
jeśli nie znamy życia chorego, jest podejrzana o chorobliwość, ponieważ
prawidłowy odczyn przygnębienia ma zawsze dążność do wygasania w miarę
upływu czasu - niewielkie są od tej zasady wyjątki. Rozpoznanie w
przypadkach dobrze rozwiniętego obrazu klinicznego melancholii nie jest
trudne. Trudności mogą nastręczać przypadki poronne. Tutaj momentem
nadzwyczaj pomocnym jest obecność lęku. Depresja może wikłać wiele innych
zespołów psychotycznych. Każda choroba może jako taka przygnębiać chorego.
Zachodzi jednak zasadnicza różnica między przygnębieniem jako odczynem na
chorobę psychiczną lub na treść nasuwanych przez nią przeżyć a zespołem
psychotycznym depresyjnym. Paranoik, który czuje się prześladowany i
osaczony przez wrogów, bywa przygnębiony, z czego jednak bynajmniej nie
wynika, aby wolno nam było w tym przypadku rozpoznawać mieszany zespół
paranoiczno-depresyjny. Zespół depresyjny jest to bowiem pojęcie znacznie
obszerniejsze niż przygnębienie, jest bowiem nie mianem opisowym, lecz
nazwą zespołu, a więc nowej jakości patologicznej.
Jeżeli natomiast zespół depresyjny nawarstwi się na przewlekły proces
schizofreniczny, w którym - w przeciwieństwie do depresji - chory nie ma
poczucia choroby, to będziemy mieli prawo rozpoznać sprzężenie
epigenetyczne zespołu depresyjnego ze schizofrenią. Tutaj będziemy mogli
docenić znaczenie objawu �poczucie choroby psychicznej". Schizofrenik
nigdy tego poczucia nie ma, uważa się za zdrowego psychicznie, natomiast
melancholik ma wybitne poczucie choroby. Jeżeli stwierdzimy więc u
schizofrenika przygnębienie nieuzasadnione obiektywnie, z lękiem, przy
silnym poczuciu choroby, to objawy te, nietypowe dla schizofrenii, ujmiemy
jako zespół depresyjny, wikłający podstawowy proces schizofreniczny.
Jeżeli za pomocą wstrząsów elektrycznych, które nie mogą wpłynąć leczniczo
na przewlekły proces schizofreniczny - uważany dzisiaj powszechnie za
somatozę organicznego typu - usuniemy zespół depresyjny, to będzie to
dalszy i ostateczny dowód, że chodziło tu o nawarstwienie ostrego zespołu
psychotycznego czynnościowego, a nie o usunięcie części objawów
schizofrenicznych.
msteacher1979