NT_zalecenia_ESH.pdf

SUPLEMENT D

Zalecenia ESH/ESC dotyczące leczenia

nadciśnienia tętniczego — 2007 rok

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension

1. Wprowadzenie oraz cele

Przez kilka lat Europejskie Towarzystwo Nadciś-

nienia Tętniczego (ESH, European Society of Hy-

pertension ) oraz Europejskie Towarzystwo Kardiolo-

giczne (ESC, European Society of Cardiology ), za-

miast wydawać własne zalecenia dotyczące rozpo-

znawania i leczenia nadciśnienia tętniczego, zdecy-

dowały się na akceptację zaleceń opracowanych

przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World

Health Organization ) i Międzynarodowe Towarzy-

stwo Nadciśnienia Tętniczego (ISH, International

Society of Hypertension ) [1, 2] z pewnymi poprawkami

odzwierciedlającymi sytuację w Europie. W 2003 roku

podjęto jednak decyzję o publikacji odrębnych zale-

ceń ESH/ESC [3], ponieważ wytyczne WHO/ISH

dotyczą krajów o różnorodnym poziomie opieki

zdrowotnej oraz możliwościach ekonomicznych

i mogą nie do końca odpowiadać krajom europejskim.

Systemy opieki zdrowotnej w Europie często pozwa-

lają na wykonanie bardziej szczegółowych procedur

diagnostycznych w zakresie oceny ryzyka sercowo-

-naczyniowego i uszkodzeń narządowych u pacjentów

z nadciśnieniem tętniczym, a także oferują większy wy-

bór w zakresie leczenia przeciwnadciśnieniowego.

Zalecenia ESH/ESC z 2003 roku [3] zostały po-

zytywnie odebrane w środowisku lekarzy i w ciągu

ostatnich 2 lat były najczęściej cytowaną publikacją

w literaturze medycznej [4]. Uznano jednak, że ze

względu na pojawienie się istotnych dodatkowych

dowodów dotyczących ważnych zagadnień diagno-

stycznych i leczniczych na temat nadciśnienia tętnicze-

go wskazane jest uaktualnienie poprzednich zaleceń.

Podczas przygotowywania nowych zaleceń Komi-

tet, ustanowiony przez ESH i ESC, postanowił kie-

rować się tymi samymi zasadami, które obowiązywa-

ły w czasie opracowywania zaleceń z 2003 roku,

a mianowicie: 1) zaproponować najlepsze możliwe

i najbardziej wyważone zalecenia wszystkim leka-

rzom zaangażowanym w leczenie nadciśnienia tęt-

niczego; 2) cel ten osiągnąć, dokonując obszernego

i krytycznego przeglądu danych i przedstawiając od-

powiednie zalecenia w formie ramek, a także, po-

dobnie jak w 2003 roku [5], publikując zwarty zbiór

praktycznych zaleceń wkrótce po wydaniu ich pełnej

wersji; 3) w pierwszej kolejności analizować dane po-

chodzące z dużych, randomizowanych badań kli-

nicznych, a w wybranych przypadkach — z badań

obserwacyjnych i innych źródeł spełniających wyso-

kie standardy naukowe; 4) podkreślić, że zalecenia

odnoszą się do jednostek chorobowych jedynie

w sposób ogólny i z tego powodu ich rola musi być

przede wszystkim edukacyjna; nie mogą formułować

nakazów dotyczących leczenia poszczególnych pa-

cjentów, którzy często bardzo się różnią pod wzglę-

dem osobowościowym, medycznym i kulturowym,

co może wymagać postępowania odmiennego od ty-

powego postępowania przedstawionego w zalece-

niach; 5) unikać sztywnej klasyfikacji zaleceń opar-

tej na poziomie lub sile dowodów naukowych [6].

Komitet uznał, że taką klasyfikację często trudno jest

zastosować (może ona obejmować tylko aspekty te-

rapeutyczne) oraz że siłę zaleceń można ocenić na

podstawie sposobu ich sformułowania oraz odnie-

sienia do odpowiednich badań. Mimo to, zarówno

w tekście, jak i wśród pozycji piśmiennictwa, znajdują

się odniesienia do odpowiednich badań randomizo-

wanych, obserwacyjnych, metaanaliz oraz krytycz-

nych publikacji przeglądowych lub opinii ekspertów.

Członkowie Komitetu do spraw zaleceń, powołane-

go przez ESH i ESC, uczestniczyli w przygotowywa-

niu tego dokumentu w sposób niezależny, korzystając

ze swojego doświadczenia akademickiego i kli-

nicznego oraz dokonując obiektywnego i krytycz-

nego przeglądu całego dostępnego piśmiennictwa.

Większość z nich współpracowała lub współpracuje

www.nt.viamedica.pl

nadciśnienie tętnicze rok 2007, Suplement D

z firmami farmaceutycznymi lub firmami produku-

jacymi sprzęt medyczny oraz państwowym lub pry-

watnym sektorem opieki zdrowotnej (badania na-

ukowe, konferencje edukacyjne, konsultacje), jednak

wszyscy są przekonani, że działalność ta nie wpłynę-

ła na treść zaleceń. Najlepszą gwarancją niezależno-

ści ekspertów jest jakość ich dotychczasowego dorob-

ku naukowego. Jednak w celu zapewnienia jawności

ich związków z firmami farmaceutycznymi i me-

dycznymi, państwowym oraz prywatnym sekto-

rem opieki zdrowotnej na stronach internetowych

ESH i ESC (www.eshonline.org i www.escardio.org)

umieszczono szczegółowe informacje na ten temat.

Koszty poniesione na opracowanie i publikację zale-

ceń w całości pokryły Europejskie Towarzystwo

Nadciśnienia Tętniczego i Europejskie Towarzystwo

Kardiologiczne.

dolnością nerek [13–16]. Dlatego nadciśnienie tętni-

cze należy traktować jako główny czynnik ryzyka ca-

łego spektrum chorób układu sercowo-naczyniowe-

go i innych z nimi związanych, jak również chorób

prowadzących do znacznego wzrostu ryzyka serco-

wo-naczyniowego. Powyższe fakty oraz znaczne roz-

powszechnienie podwyższonego ciśnienia tętnicze-

go w populacji ogólnej [17–19] tłumaczą, dlaczego

w raporcie WHO nadciśnienie tętnicze wymieniono

na pierwszym miejscu wśród przyczyn zgonów na

świecie [20].

2.1. Skurczowe a rozkurczowe ciśnienie tętnicze

i ciśnienie tętna

W przeprowadzonych w ostatnich latach bada-

niach obserwacyjnych stwierdzono, że bezpośredni

związek między ryzykiem sercowo-naczyniowym

a skurczowym i rozkurczowym ciśnieniem tętniczym

jest bardziej skomplikowany niż przypuszczano.

Wykazano, że u osób starszych ryzyko jest wprost

proporcjonalne do skurczowego ciśnienia tętnicze-

go, a przy podobnych wartościach ciśnienia skur-

czowego ryzyko powikłań jest odwrotnie proporcjo-

nalne do rozkurczowego ciśnienia tętniczego [21–

–23], co powoduje, że ciśnienie tętna ([ciśnienie

skurczowe] – [ciśnienie rozkurczowe]) charaktery-

zuje się silną wartością predykcyjną [24–27]. Ta

predykcyjna wartość ciśnienia tętna może być różna

w zależności od charakterystyki klinicznej pacjen-

tów. W największej dostępnej dziś metaanalizie da-

nych obserwacyjnych (61 badań obejmujących pra-

wie milion pacjentów bez jawnej choroby układu

sercowo-naczyniowego, w tym 70% z Europy) [11]

zaobserwowano, że ciśnienie skurczowe i rozkur-

czowe to niezależne czynniki ryzyka udaru mózgu

i zgonu z powodu incydentów wieńcowych o po-

dobnej sile predykcyjnej, a wpływ ciśnienia tętna był

niewielki, zwłaszcza w grupie poniżej 55. roku

życia. W przeciwieństwie do tego u pacjentów

z nadciśnieniem tętniczym w średnim wieku [24, 25]

i starszych [26, 27], u których występują czynniki ryzy-

ka sercowo-naczyniowego lub choroby współistniejące,

ciśnienie tętna wykazywało silną wartość predykcyjną

dla incydentów sercowo-naczyniowych [24–27].

Należy zauważyć, że ciśnienie tętna jest wartością

wyliczoną, na którą wpływają niedokładności pomia-

rów pierwotnych. Ponadto, dotychczas nie ustalono

norm mających praktyczne zastosowanie przy różni-

cowaniu wartości prawidłowych od patologicznych

w różnych grupach wiekowych, mimo że sugerowa-

no takie wartości, jak 50 mm Hg lub 55 mm Hg [28].

Jak to omówiono w części 3.1.7, centralne ciśnienie

tętna, które uwzględnia również zjawisko wzmoc-

nienia między tętnicami obwodowymi a aortą, jest

2. Definicja i klasyfikacja

nadciśnienia tętniczego

W przeszłości ciśnienie rozkurczowe uznawano

za bardziej istotny czynnik ryzyka chorobowości

i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych

niż ciśnienie skurczowe [7]. Znalazło to odzwiercie-

dlenie we wcześniejszych zaleceniach JNC ( Joint

National Committee ), w których w klasyfikacji nad-

ciśnienia tętniczego nie brano pod uwagę skurczo-

wego ciśnienia tętniczego i izolowanego skurczowe-

go nadciśnienia tętniczego [8, 9]. Wyrazem tego jest

także fakt, że kryteria włączenia pacjentów we wcze-

śniejszych randomizowanych badaniach klinicznych

opierano prawie wyłącznie na wartościach ciśnienia

rozkurczowego [10]. W wielu badaniach obserwa-

cyjnych wykazano jednak liniowy charakter zależ-

ności między chorobowością i śmiertelnością serco-

wo-naczyniową a ciśnieniem tętniczym, zarówno

skurczowym, jak i rozkurczowym [7, 11]. Zależności

te w odniesieniu do incydentów wieńcowych obra-

zuje prosta o mniejszym nachyleniu niż w przypad-

ku udaru mózgu, który z tego powodu uznano za

najważniejsze spośród powikłań „związanych z nad-

ciśnieniem tętniczym” [7]. Jednak w niektórych re-

gionach Europy choroba wieńcowa należy do naj-

częstszych chorób układu sercowo-naczyniowego,

a ryzyko przypisane, określane jako odpowiadające

zwiększeniu liczby zgonów z powodu podwyższo-

nego ciśnienia tętniczego, jest w tym przypadku

większe w odniesieniu do incydentów wieńcowych

niż udarów mózgu [12]. Ponadto, zarówno ciśnienie

skurczowe, jak i rozkurczowe wykazuje stopniowa-

ny niezależny związek z niewydolnością serca,

miażdżycą naczyń obwodowych i schyłkową niewy-

www.nt.viamedica.pl

Zalecenia ESH/ESC dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego — 2007 rok

bardziej precyzyjnym parametrem i może nie być

obarczone tymi ograniczeniami.

W praktyce, zarówno klasyfikacja nadciśnienia tęt-

niczego, jak i ocena ryzyka ( patrz części 2.2 i 2.3),

powinny się nadal opierać na wartościach ciśnienia

skurczowego i rozkurczowego. Ponieważ stanowiły

one kryteria randomizowanych, kontrolowanych ba-

dań klinicznych nad izolowanym skurczowym

i skurczowo-rozkurczowym nadciśnieniem tętniczym,

zdecydowanie powinny pozostać podstawą decyzji

dotyczących wartości progowych ciśnienia tętniczego

oraz docelowych wartości podczas leczenia. Wartość

ciśnienia tętna można jednak wykorzystywać do

identyfikacji tych spośród starszych pacjentów

z nadciśnieniem skurczowym, którzy charakteryzują

się szczególnie wysokim ryzykiem. U tych chorych

wysokie ciśnienie tętna jest wskaźnikiem istotnego

wzrostu sztywności dużych tętnic, a w konsekwen-

cji — zaawansowania uszkodzeń narządowych [28]

( patrz część 3.6).

Tabela I. Definicje i klasyfikacja wartości ciśnienia tętni-

czego [mm Hg]

Table I. Definitions and classification of blood pressure

(BP) levels [mm Hg]

Kategoria

Ciśnienie

skurczowe

rozkurczowe

Optymalne

< 120

< 80

Prawidłowe

120–129

i/lub

80–84

Wysokie prawidłowe

130–139

i/lub

85–89

Stopień 1. nadciśnienia

140–159

i/lub

90–99

Stopień 2. nadciśnienia

160–179

i/lub

100–109

Stopień 3. nadciśnienia

≥ 180

i/lub

≥ 110

Izolowane nadciśnienie

skurczowe

≥ 140

i/lub

< 90

Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze należy podzielić na stopnie (1., 2., 3.) na podsta-

wie wartości skurczowego ciśnienia tętniczego we wskazanych powyżej zakresach, przy

wartościach ciśnienia rozkurczowego < 90 mm Hg. Stopnie 1., 2. i 3. odpowiadają postaci

łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej nadciśnienia. Terminów tych nie zastosowano, aby unik-

nąć pomyłek ze stratyfikacją całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego

2.2. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego

Ciśnienie tętnicze wykazuje jednomodalny roz-

kład w populacji [29] oraz liniowy związek z ryzy-

kiem sercowo-naczyniowym zmniejszającym się aż

do wartości ciśnienia skurczowego 115–110 mm Hg

i rozkurczowego 75–70 mm Hg [7, 11]. Fakt

ten sprawia, że termin „nadciśnienie” budzi wąt-

pliwości z naukowego punktu widzenia, a jego

klasyfikacja oparta na wartościach odcięcia staje

się arbitralna. Jednak zmiana ogólnie znanej i ak-

ceptowanej terminologii może spowodować za-

mieszanie, a wartości odcięcia ułatwiają postępo-

wanie diagnostyczne i lecznicze w codziennej

praktyce. Dlatego utrzymano klasyfikację nadci-

śnienia tętniczego wykorzystaną w Zaleceniach

ESH/ESC z 2003 roku (tab. I) z następującymi

zastrzeżeniami:

1. Oceniając całkowite ryzyko sercowo-naczynio-

we u pacjentów, których wartości ciśnienia skurczo-

wego i rozkurczowego kwalifikują do różnych kate-

gorii, przy podejmowaniu decyzji o leczeniu farma-

kologicznym oraz przy ocenie jego skuteczności na-

leży brać pod uwagę kategorię wyższą.

2. Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze na-

leży podzielić na stopnie (1., 2. i 3.) według wartości

ciśnienia skurczowego, tak jak w przypadku nadci-

śnienia skurczowo-rozkurczowego. Jednak, jak za-

znaczono wyżej, niskie wartości ciśnienia rozkurczo-

wego (np. 60–70 mm Hg) u tych chorych powinny

być postrzegane jako dodatkowy czynnik ryzyka.

3. Wartość progową rozpoznania nadciśnienia tętni-

czego (i rozpoczęcia farmakoterapii) należy rozpatry-

wać indywidualnie, na podstawie poziomu i profilu cał-

kowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. Na przykład

wartość uznawana za nadmiernie wysoką i wymaga-

jącą leczenia farmakologicznego u chorych z grupy

wysokiego ryzyka może pozostać akceptowalna u pa-

cjentów z grupy niskiego ryzyka. Dowody wspierają-

ce ten pogląd przedstawiono w części dotyczącej te-

rapii (część 5).

W zaleceniach amerykańskich Joint National

Committee dotyczących nadciśnienia tętniczego, opu-

blikowanych w 2003 roku (JNC 7) [30], połączono

kategorie prawidłowego i wysokiego prawidłowego

ciśnienia tętniczego w jedną, określoną jako „stan

przednadciśnieniowy”. Decyzję tę oparto na danych

pochodzących z badania Framingham [31, 32],

w którym wykazano, że w każdej grupie wiekowej

u tych chorych ryzyko rozwoju nadciśnienia tętnicze-

go jest wyższe niż u pacjentów z ciśnieniem tętni-

czym poniżej 120/80 mm Hg (określonym jako „pra-

widłowe” ciśnienie tętnicze). Komitet ESH/ESC

podjął decyzję, aby nie wprowadzać tego określenia

z następujących powodów: 1) już w badaniu Fra-

mingham ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego

u osób z ciśnieniem prawidłowym wysokim (130–

–139/85–89 mm Hg) było istotnie wyższe niż u osób

z prawidłowym ciśnieniem tętniczym (120–129/80–

–84 mm Hg) [32, 33], dlatego nie ma dostatecznych

podstaw, aby łączyć obie grupy; 2) biorąc pod uwagę

budzący obawę laika wydźwięk terminu „nadciśnienie

tętnicze”, termin „stan przednadciśnieniowy” może wy-

wołać lęk i być przyczyną niepotrzebnych wizyt u leka-

rza oraz wykonywania badań u wielu osób [34];

www.nt.viamedica.pl

nadciśnienie tętnicze rok 2007, Suplement D

3) co najważniejsze, mimo że zmiany stylu życia,

zalecane w Raporcie JNC 7 z 2003 roku wszystkim

osobom ze stanem przednadciśnieniowym, mogą sta-

nowić skuteczną strategię w odniesieniu do populacji

[30], to w praktyce kategoria ta jest bardzo zróżnico-

wana; należą do niej zarówno pacjenci niewymagają-

cy żadnej interwencji (np. osoby w starszym wieku

z ciśnieniem 120/80 mm Hg), jak i pacjenci z grup

bardzo wysokiego lub wysokiego ryzyka (np. osoby po

przebytym udarze mózgu lub chorzy na cukrzycę),

u których powinno się włączyć farmakoterapię.

Podsumowując, być może byłoby wskazane stoso-

wanie klasyfikacji ciśnienia tętniczego bez wykorzy-

stywania terminu „nadciśnienie tętnicze”. Jednak

z powodów praktycznych w tabeli I termin ten zacho-

wano, zastrzegając, że rzeczywistą wartość progową

rozpoznania nadciśnienia należy określać indywidu-

alnie, jako wyższą lub niższą w zależności od całko-

witego ryzyka sercowo-naczyniowego u każdego pa-

cjenta. Problem ten przedstawiono w części 2.3 oraz

zilustrowano na rycinie 1.

że takie postępowanie utrzymano w Zaleceniach

JNC 7 z 2003 roku [30], w Zaleceniach ESH/ESC

z 2003 roku [3] podkreślano, że rozpoznanie i terapia

nadciśnienia tętniczego powinny się opierać na stra-

tyfikacji całkowitego (globalnego) ryzyka sercowo-

naczyniowego. Koncepcja ta uwzględnia fakt, że tyl-

ko u niewielkiej części osób z nadciśnieniem tętni-

czym podwyższone wartości ciśnienia są jedynym

zaburzeniem, natomiast u większości z nich stwier-

dza się dodatkowe czynniki ryzyka sercowo-naczy-

niowego [35–39], a wartość ciśnienia tętniczego kore-

luje z zaburzeniami metabolizmu glukozy i lipidów

[40]. Ponadto, skutki współistniejącego nadciśnienia

tętniczego oraz innych metabolicznych czynników ry-

zyka wzajemnie się potencjalizują, co prowadzi do

wyższego ryzyka sercowo-naczyniowego niż wskazy-

wałaby na to suma poszczególnych czynników [35, 41,

42]. Znane są także dowody na to, że u pacjentów z

grupy wysokiego ryzyka wartości progowe oraz cele le-

czenia hipotensyjnego i innych metod terapii, powinny

być różne od stosowanych u osób z grupy niższego

ryzyka [3]. W celu maksymalizacji efektywności kosz-

tów leczenia nadciśnienia tętniczego intensywność te-

rapii powinna być stopniowana w zależności od całko-

witego ryzyka sercowo-naczyniowego [43, 44].

2.3. Całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe

(ramka 1)

2.3.1. Założenia

Przez wiele lat zalecenia dotyczące nadciśnienia

tętniczego skupiały się na wartościach ciśnienia tęt-

niczego jako jedynych lub głównych zmiennych

określających potrzebę oraz rodzaj leczenia. Mimo

2.3.2. Ocena

Oszacowanie całkowitego ryzyka sercowo-naczy-

niowego jest łatwe w pewnych podgrupach pacjen-

tów, na przykład 1) z uprzednio rozpoznaną cho-

SBP, systolic blood pressure , skurczowe ciśnienie tętnicze; DBP, diastolic blood pressure , rozkurczowe ciśnienie tętnicze; NT, nadciśnienie tętnicze. Niskie, umiarkowane, wysokie i bardzo wysokie

ryzyko odnosi się do ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego lub niezakończonego zgonem w ciągu 10 lat. Termin „dodane” wskazuje, że we wszystkich kategoriach ryzy-

ko jest wyższe niż przeciętne. Przerywana linia wskazuje, jak zmienna może być definicja nadciśnienia tętniczego w zależności od całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Rycina 1. Stratyfikacja ryzyka sercowo-naczyniowego w czterech kategoriach

Figure 1. Stratification of CV risk in four categories

www.nt.viamedica.pl

Zalecenia ESH/ESC dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego — 2007 rok

Ramka 1. Stanowisko ekspertów:

całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe

ryzyka sercowo-naczyniowego w celu odpowiednie-

go dostosowania intensywności terapii.

W celu oszacowania całkowitego ryzyka wystąpie-

nia sercowo-naczyniowego, czyli bezwzględnego ry-

zyka incydentu sercowo-naczyniowego, zwykle w cią-

gu 10 lat, opracowano kilka metod komputerowych.

Niektóre z nich oparte są jednak na danych z badania

Framingham [45], więc można je stosować tylko

w niektórych populacjach europejskich z powodu

istotnych różnic w zakresie zapadalności na epizody

wieńcowe i udary mózgu [12]. Ostatnio opracowano

model europejski oparty na dużej bazie danych projektu

SCORE [46]. Tabele SCORE są dostępne dla krajów

europejskich o wysokim i niskim ryzyku. Dzięki nim

można oszacować ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-

naczyniowych (nie tylko z przyczyn wieńcowych)

w ciągu 10 lat i dokonać kalibracji dla poszczegól-

nych krajów, w których znane są dane statystyczne

dotyczące śmiertelności i rozpowszechnienia głównych

czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Tabele

SCORE wykorzystano także w oficjalnym programie

ESC służącym do zastosowania prewencji sercowo-na-

czyniowej w praktyce klinicznej — HeartScore . Jest on

dostępny na stronie ESC (www.escardio.org).

W zaleceniach ESH/ESC z 2003 roku [3] podzie-

lono całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe na pod-

stawie schematu zaproponowanego w Zaleceniach

WHO/ISH z 1999 roku dotyczących nadciśnienia tęt-

niczego [2], dodając osoby z „prawidłowym” i „wyso-

kim prawidłowym” ciśnieniem tętniczym. Klasyfika-

cję tę zachowano w obecnych zaleceniach (ryc. 1).

Terminy „niskie”, „umiarkowane”, „wysokie” i „bar-

dzo wysokie” ryzyko określają przybliżone ryzyko

chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej

w kolejnych 10 latach, co w pewnym stopniu odpo-

wiada wzrastającemu poziomowi całkowitego ryzy-

ka sercowo-naczyniowego oszacowanego w bada-

niach Framingham [45] czy SCORE [46]. Termin

„dodane” zastosowano, aby podkreślić fakt, że we

wszystkich kategoriach ryzyko względne jest wyższe

niż przeciętne. Mimo że zastosowanie skategoryzo-

wanej klasyfikacji dostarcza mniej precyzyjnych in-

formacji niż dane uzyskane z równań opartych na

zmiennych ciągłych, zaletą tego systemu jest prostota.

W zaleceniach WHO/ISH z 2003 roku [47] jeszcze

bardziej uproszczono to podejście, łącząc kategorie

wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka, które podczas

podejmowania decyzji terapeutycznych są traktowane

podobnie. W aktualnych zaleceniach utrzymano roz-

różnienie między kategoriami wysokiego i bardzo wy-

sokiego ryzyka, zachowując przez to odrębne miejsce

dla prewencji wtórnej, czyli prewencji u pacjentów

z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowe-

go. U chorych w grupie bardzo wysokiego ryzyka cał-

• U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym czę-

sto występują metaboliczne czynniki ryzyka

i subkliniczne uszkodzenia narządowe.

• Wszystkich pacjentów należy klasyfikować

nie tylko na podstawie stopnia nadciśnienia

tętniczego, ale także w zależności od całko-

witego ryzyka sercowo-naczyniowego wy-

nikającego ze współistnienia różnych czyn-

ników ryzyka, uszkodzeń narządowych i in-

nych chorób.

• Decyzje dotyczące strategii leczenia (rozpo-

częcie leczenia, wartość progowa ciśnienia

tętniczego i cel leczenia, zastosowanie le-

czenia skojarzonego, potrzeba terapii sta-

tyną lub innymi lekami niehipotensyjnymi)

zależą w sposób istotny od wstępnego po-

ziomu ryzyka.

• Istnieje kilka metod oceny całkowitego ry-

zyka sercowo-naczyniowego, mających

swoje zalety i ograniczenia. Podział ryzyka

na niskie, umiarkowane, wysokie i bardzo

wysokie „ryzyko dodane” charakteryzuje się

prostotą i dlatego jest godny polecenia. Ter-

min „ryzyko dodane” odnosi się do ryzyka

dodanego do przeciętnego.

• Ryzyko całkowite zwykle jest wyrażane jako

bezwzględne ryzyko wystąpienia incydentu

sercowo-naczyniowego w ciągu 10 lat.

Z powodu jego silnej korelacji z wiekiem

u młodych pacjentów bezwzględne całko-

wite ryzyko sercowo-naczyniowe może być

niskie nawet w przypadku występowania

wysokiego ciśnienia tętniczego i innych do-

datkowych czynników ryzyka. Zaburzenia

takie, jeśli nie będą odpowiednio leczone,

po latach mogą prowadzić do częściowo

nieodwracalnego stanu wysokiego ryzyka.

U młodszych osób decyzje dotyczące le-

czenia powinno się raczej opierać na okre-

śleniu ryzyka względnego, czyli podwyż-

szenia ryzyka w stosunku do przeciętnego

ryzyka w populacji.

robą układu sercowo-naczyniowego; 2) z cukrzycą

typu 2; 3) z cukrzycą typu 1; oraz 4) z nasilonymi

pojedynczymi czynnikami ryzyka. We wszystkich

tych stanach całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe

jest wysokie i wymaga intensywnych działań mają-

cych na celu jego obniżenie, (zagadnienie to przed-

stawiono w następnych częściach niniejszej publika-

cji). Duża część pacjentów z nadciśnieniem tętni-

czym nie należy jednak do żadnej z powyższych grup

i identyfikacja chorych z grupy wysokiego ryzyka wy-

maga wykorzystania modeli stratyfikacji całowitego

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: