Ketogeneza.pdf

praktyka medyczna

Waldemar Karnafel

Ketogeneza

u zdrowych

i chorych

na cukrzycę

Ketogeneza jest regulowana na

3 g³ównych etapach [1]:

1) kontroli uwalniania wolnych

kwasów t³uszczowych z adipo-

cytów,

2) aktywnoœci palmitoilotransfe-

razy karnitynowej I w w¹tro-

bie, która warunkuje proporcjê

dop³ywaj¹cych wolnych kwa-

sów t³uszczowych, przezna-

czonych do utleniania, a nie do

estryfikacji,

3) rozdzia³u acetylo-CoA miêdzy

szlak ketogenezy a cykl kwasu

cytrynowego.

Przemiana wolnych kwasów tłuszczowych

z uwolnionych podczas lipolizy z adipocytów zależy

od sytuacji energetycznej organizmu. W warunkach

prawidłowego odżywiania i przy prawidłowym

dostarczeniu węglowodanów większość wolnych

kwasów tłuszczowych ulega reestryfikacji

do triglicerydów, a tylko niewielka część ulega utlenieniu

do dwutlenku węgla lub oddaniu do krwi. W stanie

głodu lub ograniczenia spożycia węglowodanów

większość kwasów tłuszczowych wraca do krwi

lub zostaje utleniona. Utlenienie kwasów tłuszczowych

odbywa się w mitochondriach, a aktywacja kwasów

tłuszczowych w cytoplazmie komórkowej.

Wolne kwasy t³uszczowe

w w¹trobie s¹ prekursorem cia³

ketonowych. Wiele wskazuje na

to, ¿e ketonemia jest spowodowa-

na raczej zwiêkszon¹ produkcj¹

cia³ ketonowych, a nie zmniejszo-

n¹ ich przemian¹ w tkankach po-

zaw¹trobowych.

W ketonemii umiarkowanego

stopnia utrata cia³ ketonowych

z moczem wynosi jedynie kilka

procent ca³kowitej ich produkcji

i przemian. Istniej¹ ró¿nice miê-

dzyosobnicze wydalania cia³ keto-

nowych z moczem. Sprawia to, ¿e

ketonemia a nie ketonuria powin-

na byæ preferowana jako sposób

oceny ketozy.

Ketoz¹ nazywa siê stan nad-

miernego gromadzenia siê kwasu

acetooctowego i kwasu beta-hy-

droksymas³owego w ustroju cz³o-

wieka. Ketoza nie wyst¹pi, jeœli

nie ma zwiêkszonego stê¿enia

wolnych kwasów t³uszczowych

pochodz¹cych z lipolizy triglicery-

dów w adipocytach. W¹troba

w okresie sytoœci, jak i g³odu jest

w stanie wychwyciæ ok. 1/3 wol-

nych kwasów t³uszczowych nap³y-

waj¹cych do niej.

Kwas acetooctowy i kwas beta-

-hydroksymas³owy wystêpuj¹

w mitochondriach wielu tkanek,

³¹cznie z w¹trob¹. Powsta³y kwas

acetooctowy nie mo¿e byæ reakty-

wowany w w¹trobie z wyj¹tkiem

reakcji w hepatocycie, podczas

której jest prekursorem w syntezie

cholesterolu.

Ketogeneza

W pewnych warunkach metabo-

licznych, zwi¹zanych ze znacznym

nasileniem utleniania kwasów

t³uszczowych w¹troba wytwarza

znaczne iloœci kwasu acetooctowe-

go i beta-hydroksymas³owego.

Kwas acetooctowy ulega ci¹g³ej

samoistnej przemianie (dekarbok-

sylacji) do acetonu. Te 3 substan-

cje s¹ znane pod wspóln¹ nazw¹

cia³ ketonowych. Kwas acetoocto-

wy i kwas beta-hydroksymas³owy

s¹ wzajemnie przekszta³cane pod

wp³ywem mitochondrialnego en-

zymu dehydrogenezy betahydrok-

symas³owej. Stosunek tych 2 me-

tabolitów w surowicy waha siê od

1:1 do 1:10. Stê¿enie cia³ ketono-

wych w surowicy dobrze od¿ywio-

nych ludzi nie przekracza 0,2

mmol/litr.

Wydalanie cia³ ketonowych

z moczem wynosi zwykle mniej

ani¿eli 1 mg w ci¹gu 24 godz.

Szlak ketogenezy obejmuje

kondensacjê acetoacetylo-CoA

z jeszcze jedn¹ cz¹steczk¹ acety-

lo-CoA i wytwarzany jest beta-

-hydroksy-3 metyloglutarylo-

-CoA. Odpowiednia liaza umo¿-

liwia odczepienie acetylo-CoA od

ww. metabolitu i dziêki temu po-

wstaje kwas acetooctowy. Kwas

acetooctowy jest w równowadze

z kwasem beta-hydroksymas³o-

wym dziêki reakcji katalizowanej

przez dehydrogenezê beta-hy-

droksymas³ow¹, co ma miejsce

w mitochondriach wielu tkanek,

³¹cznie z w¹trob¹.

Opisany powy¿ej stosunek

kwasu beta-hydroksymas³owego

do kwasu acetooctowego zale¿ny

jest od mitochondrialnego stosun-

ku NAD do NADH, tj. stanu re-

doksowego i zwykle wynosi 1:2.

W¹troba u cz³owieka jest jedy-

nym narz¹dem, który wydziela

znaczne iloœci cia³ ketonowych do

krwi. Sk³ad cia³ ketonowych

u cz³owieka to zwykle 78 proc.

kwasu beta-hydroksymas³owego,

28 proc. kwasu acetooctowego

i 2 proc. acetonu. Sk³ad ten mo¿e

byæ zmieniony, jak podano wy¿ej.

Cia³a ketonowe s¹ wa¿nym pali-

wem energetycznym w tkankach

pozaw¹trobowych.

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

Cia³a ketonowe (kwas aceto-

octowy i kwas beta-hydroksyma-

s³owy) s¹ utleniane w tkankach

pozaw¹trobowych zale¿nie od ich

stê¿enia. Je¿eli stê¿enie cia³ keto-

nowych wzrasta, utlenienie cia³

ketonowych równie¿ wzrasta a¿

do stê¿enia ok. 12 mmol/l, przy

którym nastêpuje wysycenie

uk³adów utleniaj¹cych. Utlenie-

nie acetonu nastêpuje du¿o trud-

niej i jest on wydalany z powie-

trzem i moczem [2].

hospitalizowanych jest ok. 100

tys. pacjentów [5]. Umiera z po-

wodu tego ostrego powik³ania cu-

krzycy ok. 5 proc. chorych.

Patogeneza kwasicy cukrzyco-

wej ketonowej jest najlepiej po-

znana spoœród œpi¹czek cukrzyco-

wych. U podstaw tego stanu le¿y

niedobór insuliny i nadmiar takich

hormonów, jak glukagon, katecho-

laminy, kortyzol, hormon wzrostu.

Dochodzi do zaburzeñ w zakresie

przemiany wêglowodanów, t³usz-

czów i bia³ek.

Wzrost produkcji ketonów

w przebiegu kwasicy cukrzycowej

ketonowej nastêpuje jako wynik

niedoboru insuliny i wzrostu sekre-

cji hormonów kontrregulacyjnych,

a szczególnie epinefryny [6].

cukrzycowej ketonowej [10]. Stê-

¿enie cia³ ketonowych w surowi-

cy krwi mo¿e osi¹gn¹æ nawet 30

mmol/l.

Oznaczenie stê¿enia kwasu be-

ta-hydroksymas³owego jest naj-

bardziej wiarygodnym dla ustale-

nia rozpoznania kwasicy ketono-

wej, szczególnie w pocz¹tkowej

fazie rozwoju zaburzeñ metabo-

licznych.

U niektórych pacjentów ze

œpi¹czk¹ hipermolaln¹, poza bar-

dzo znaczn¹ hiperglikemi¹, zwiêk-

szon¹ osmolarnoœci¹, podwy¿szo-

nym stê¿eniem mocznika i kreaty-

niny we krwi, stwierdza siê

zwiêkszon¹ lukê anionow¹. Za tê

ostatni¹ sytuacjê odpowiedzialny

jest zarówno wzrost cia³ ketono-

wych oraz wzrost kwasu mleko-

wego. Stê¿enie cia³ ketonowych

w surowicy u pacjenta ze œpi¹cz-

k¹ hipermolaln¹ nieketonow¹ wy-

nosi od 0,5 do 2 mmol/l.

Śpiączki

hiperglikemiczne

a ketogeneza

Niedobór insuliny prowadzi

w zakresie przemiany t³uszczów

do zahamowania syntezy kwasów

t³uszczowych wskutek niedoboru

wodoru uzyskanego w toku prze-

miany glukozy na szlaku pentozo-

fosforanym, jak równie¿ z powo-

du zmniejszenia aktywnoœci kar-

boksylazy acetylo-CoA i syntazy

kwasów t³uszczowych. W nastêp-

stwie zahamowania syntezy i re-

syntezy triglicerydów oraz wsku-

tek nasilenia lipolizy do w¹troby

z adiopocytów dop³ywaj¹ znacz-

ne iloœci wolnych kwasów t³usz-

czowych. W tej sytuacji, tzn. nad-

miernej lipolizy, gdy pojawia siê

znacznie wiêcej wolnych kwasów

t³uszczowych, ale równoczeœnie

jest ograniczone zu¿ytkowanie

glukozy, w w¹trobie wytwarzane

s¹ znaczne iloœci kwasu acetooc-

towego i kwasu beta-hydroksy-

mas³owego, które przekraczaj¹

mo¿liwoœci jego utleniania

w tkankach pozaw¹trobowych.

Ostry niedobór insuliny wiedzie

u tych chorych do hiperglikemii,

ketonemii i kwasicy.

W wielu badaniach epidemio-

logicznych w USA zdarza siê od

4,6 do 8 epizodów kwasicy keto-

nowej na 1 tys. pacjentów chorych

na cukrzycê [3]. Przeciêtnie 4–9

proc. hospitalizacji chorych na cu-

krzycê stanowi œpi¹czka cukrzy-

cowa ketonowa [4].

W USA rocznie z powodu

kwasicy cukrzycowej ketonowej

W nastêpstwie tego dochodzi

do nasilenia lipolizy, co powodu-

je bardzo istotny wzrost nap³ywu

wolnych kwasów t³uszczowych

i glicerolu do w¹troby. Glicerol

zu¿ywany jest podczas glukone-

ogenezy w w¹trobie i w nerkach.

Masywny nap³yw wolnych kwa-

sów t³uszczowych do w¹troby po-

woduje nasilenie ich przemiany do

zwi¹zków ketonowych, co stymu-

lowane jest przez zwiêkszone stê-

¿enie glukagonu [7].

Wszystkie hormony o dzia³aniu

kontrregulacyjnym maj¹ wp³yw

synergistyczny w tej sytuacji [8].

Istnieje dodatnia korelacja po-

miêdzy ketonemi¹ a stê¿eniem

wolnych kwasów t³uszczowych

i ujemna korelacja pomiêdzy ke-

tonemi¹ a peptydem C. Stê¿enie

glukagonu i kortyzolu ma dodat-

ni¹ korelacjê ze stê¿eniem gluko-

zy, ale nie ze stê¿eniem zwi¹zków

ketonowych we krwi [9].

W diagnostyce ró¿nicowej naj-

istotniejsze jest stwierdzenie keto-

nurii i ketonemii. Jakkolwiek re-

akcja z nitroprusydkiem sodu po-

zwala na okreœlenie obecnoœci

tylko kwasu acetooctowego i ace-

tonu, nie pozwala zaœ na okreœle-

nie stê¿enia kwasu beta-hydroksy-

mas³owego, który odgrywa naj-

istotniejsze znaczenie w œpi¹czce

Śpiączka mleczanowa

W przeciwieñstwie do œpi¹czek

hiperglikemicznych wymienio-

nych wy¿ej kwasica mleczanowa

i œpi¹czka mleczanowa nie musz¹

byæ powik³aniem cukrzycy. Kwas

mlekowy jest silnym kwasem or-

ganicznym. Mleczan jest wydala-

ny w bardzo ma³ych iloœciach

w moczu, zwrotne wch³anianie

anionu mleczanowego odbywa siê

kosztem reabsorpcji kwaœnych

anionów zwi¹zków ketonowych

oraz jonu chlorowego, w zwi¹zku

z czym kwasicy mleczanowej czê-

sto towarzyszy ketonuria i hipo-

chloremia [11].

Stê¿enie cia³ ketonowych u pa-

cjentów z kwasic¹ mleczanow¹

mo¿e byæ wy¿sze od 2 mmol/l.

Badanie suchymi testami

w moczu nie wykazuje cia³ keto-

nowych u wiêkszoœci tych cho-

rych, gdy¿ w kwasicy mleczano-

wej w zwi¹zku ze wzrostem ilora-

zu NADH:NAD nastêpuje

przewaga procesów redukcyjnych

i kwas acetooctowy w przewa¿a-

j¹cej iloœci jest zmieniany w kwas

beta-hydroksymas³owy.

Lekarza 77

Przewodnik

praktyka medyczna

Choroba alkoholowa

a ketogeneza

Nie wszystkie stany przebiega-

j¹ce z kwasic¹ ketonow¹ maj¹

zwi¹zek z cukrzyc¹. Pacjenci

z chorob¹ alkoholow¹ w trakcie

nadu¿ywania alkoholu czêsto ma-

j¹ wymioty, s¹ w stanie przewle-

k³ego g³odu. Wystêpuj¹ u nich wa-

runki do powstania alkoholowej

kwasicy ketonowej. Obserwuje siê

u nich wzrost stê¿enia zwi¹zków

ketonowych w surowicy krwi do

7–10 mmol/l, co jest porównywal-

ne czasem ze stê¿eniem cia³ keto-

nowych w kwasicy cukrzycowej.

U tych chorych stosunek

NADH:NAD ulega podwy¿sze-

niu, co przyczynia siê równie¿ do

zmniejszenia glukoneogenezy.

Wysokie stê¿enie amin katecholo-

wych powoduje obni¿enie wy-

dzielania insuliny, co powoduje, ¿e

zwiêksza siê stosunek glukagonu

do insuliny. To wszystko ³¹cznie

powoduje, ¿e powstaj¹ warunki do

wydzielania kwasu beta-hydroksy-

mas³owego. W konsekwencji

u tych chorych obserwuje siê ni-

skie stê¿enie glukozy we krwi

i wzrost stê¿enia zwi¹zków keto-

nowych w surowicy krwi.

Stosunek kwasu beta-hydrok-

symas³owego do kwasu acetooc-

towego u tych chorych wynosi

jak 7–10:1, podczas gdy u cho-

rych z kwasic¹ cukrzycow¹ keto-

now¹ 3:1.

W ró¿nicowaniu najistotniej-

szym jest oznaczenie glikemii,

która jest prawid³owa lub niska

u chorych z alkoholow¹ kwasic¹

ketonow¹ [10].

dziêki zdolnoœci wydalania ani-

nów amonowych przez nerki.

U tych ludzi w stanie przewlek³e-

go g³odu rzadko stê¿enie dwuwê-

glanu we krwi jest ni¿sze ni¿ 18

mEg/l. Glikemia jest u nich zwy-

kle prawid³owa lub niska. Stê¿e-

nie cia³ ketonowych w surowicy

krwi wynosi od 0,5 do 2,0 mmol/l

[12, 13]. Po 30 dniach g³odu

stwierdzono, ¿e cia³a ketonowe

dostarczaj¹ 60 proc. energii do

oœrodkowego uk³adu nerwowego.

nianie wolnych kwasów t³uszczo-

wych i pojawienie siê wiêkszej

iloœci zwi¹zków ketonowych po-

woduj¹ nietolerancjê glukozy i in-

sulinoopornoœæ.

Wy¿ej opisane zmiany hormo-

nalne powoduj¹, ¿e stê¿enie glu-

kozy u ciê¿arnych w warunkach

fizjologicznych jest ni¿sze, a po

posi³ku przyrost glikemii jest

szybszy i wy¿szy. W pierwszej

po³owie prawid³owej ci¹¿y zmia-

ny w lipidogramie s¹ niewielkie,

natomiast w okresie póŸniejszym

nastêpuje wzrost stê¿enia triglice-

rydów. W razie niedoboru spo¿y-

wania wêglowodanów mo¿e wy-

st¹piæ tzw. przyspieszone g³odo-

wanie z ketoz¹ i acetonuri¹ [14].

Przyspieszone

głodowanie w ciąży

( accelerated starration )

Glukoza przemieszcza siê

z krwi matki do krwi p³odu przez

barierê ³o¿yskow¹ na zasadzie u³a-

twionej dyfuzji. Inne metabolity,

jak aminokwasy, glicerol, wolne

kwasy t³uszczowe, zwi¹zki keto-

nowe przechodz¹ przez ³o¿ysko

do krwi p³odu zale¿nie od ich stê-

¿enia we krwi matki. P³ód zu¿yt-

kowuje te substancje w sposób

kontrolowany przez w³asne hor-

mony. £o¿ysko zapewnia dla p³o-

du dowóz niezbêdnych substancji

budulcowych i energetycznych

dziêki temu, ¿e wydziela odpo-

wiednie hormony do krwi matki.

G³ówne miejsce zajmuje wœród

nich laktogen ³o¿yskowy. Stê¿enie

tego hormonu w przebiegu ci¹¿y

systematycznie wzrasta. Hormon

ten nasila m.in. lipolizê. Dostar-

czenie zaœ tkankom ciê¿arnej du-

¿ej iloœci wolnych kwasów t³usz-

czowych umo¿liwia transport za-

oszczêdzonej w ten sposób

glukozy z krwi matki do krwi p³o-

du. Podobny efekt wywo³uje pro-

laktyna.

W nastêpstwie dzia³ania tych

hormonów oraz u³atwionej dyfu-

zji glukozy przez ³o¿ysko do krwi

p³odu, w organizmie matki mo¿e

wyst¹piæ deficyt wêglowodanów

z równoczesnym zu¿yciem kwa-

sów t³uszczowych. Stan ten nazy-

wany jest przyspieszonym g³odo-

waniem (accelerated starration).

Nie towarzyszy mu wzrost stê¿e-

nia glukagonu. Zwiêkszone utle-

Wysiłek fizyczny

a ketogeneza

U ludzi zdrowych w czasie wy-

si³ku fizycznego powstaje niewie-

le cia³ ketonowych i niewiele

z nich siê metabolizuje. Zupe³nie

odmienna sytuacja jest u chorych

na cukrzycê, u których obserwuje

siê podczas wysi³ku fizycznego

znacznie wiêksz¹ ich produkcjê

w stosunku do zu¿ycia, bowiem

u chorych z cukrzyc¹ nastêpuje

wiêksze uwalnianie wolnych kwa-

sów t³uszczowych z adipocytów.

Dzieje siê tak dlatego, ¿e u cho-

rych na cukrzycê niejednokrotnie

wystêpuje znaczny niedobór insu-

liny oraz nadmiar hormonów sty-

muluj¹cych lipolizê.

Podsumowanie

Dla lekarza praktyka koniecz-

na jest znajomoœæ problemu keto-

genezy u cz³owieka. Jak¿e czêsto

spotyka siê cia³a ketonowe w ba-

daniu ogólnym moczu u chorych

w okolicznoœciach pobudzaj¹cych

katabolizm, np. g³ód, gor¹czka

czy wymioty. Nasilenie powsta-

wania cia³ ketonowych spotyka

siê w drugiej po³owie ci¹¿y. Cho-

roba alkoholowa jest powszech-

nym problemem w codziennej

praktyce lekarza pierwszego kon-

taktu. Znajomoœæ mo¿liwoœci wy-

Głodowanie

U niektórych ludzi, którzy

spo¿ywaj¹ w ci¹gu doby mniej

ani¿eli 500 kalorii przez wiele dni

mo¿e wyst¹piæ umiarkowana

kwasica ketonowa. Jakkolwiek

zdrowe osoby mog¹ byæ zdolne

do adaptacji przed³u¿onego g³odu,

poprzez zwiêkszenie przemian po-

wstaj¹cych zwi¹zków ketono-

wych przez miêœnie i mózg oraz

Przewodnik

Lekarza

praktyka medyczna

stêpowania alkoholowej kwasicy

ketonowej jest w zwi¹zku z tym

niezwykle wa¿na. U pacjentów

chorych na cukrzycê typu 1 pro-

wadz¹cych samokontrolê bardzo

istotna jest mo¿liwoœæ oceny stanu

wyrównania metabolicznego i to

nie tylko glikemii, ale i badanie

moczu w kierunku glikozurii i ke-

tonurii. Stwierdzenie obecnoœci

cia³ ketonowych i glikozurii wska-

zuje na zagro¿enie wyst¹pienia

kwasicy ketonowej. Stosowanie

pomp osobistych zredukowa³o

liczbê hipoglikemii, ale nasili³o

mo¿liwoœæ wyst¹pienia kwasicy

ketonowej. Stwierdzenie tylko ke-

tonurii bez glikozurii w rannej por-

cji moczu mo¿e byæ pomocne dla

rozpoznania nocnej poinsulinowej

hipoglikemii. Natomiast badanie

obecnoœci cia³ ketonowych przy

hiperglikemii powy¿ej 250 mg/dl

pozwala na wykrycie zagro¿enia

kwasic¹ ketonow¹.

Oznaczanie cia³ ketonowych

w moczu powinni umieæ wyko-

naæ wszyscy chorzy na cukrzycê.

Powinni tak¿e znaæ nagl¹ce wska-

zania do ich wykonania, jak z³e

samopoczucie, suchoœæ w jamie

ustnej, wielomocz, nasilenie gli-

kozurii, biegunka, gor¹czka i in-

ne choroby i inne sytuacje streso-

we. Testy s³u¿¹ce do pó³iloœcio-

wego oznaczania kwasu

acetooctowego w moczu lub su-

rowicy krwi oparte s¹ na reakcji

Legala z nitroprusydkiem sodu

[15]. Oznaczenia s¹ mo¿liwe

w zakresie od 0,5 do 16 mmol/l.

Pó³iloœciowe wykonanie ozna-

czenia obecnoœci cia³ ketonowych

jest bardzo proste. W kwasicy ke-

tonowej wzrasta iloœæ kwasu beta-

-hydroksymas³owego, kwasu ace-

tooctowego oraz acetonu. Stosunek

kwasu beta-hydroksymas³owego

do kwasu acetooctowego mo¿e

byæ ró¿ny u ró¿nych chorych.

I czêsto siê zdarza taka sytuacja, ¿e

rozwijaj¹ca siê kwasica zale¿y

g³ównie od wzrostu kwasu beta-

-hydroksymas³owego. Mo¿e to

stanowiæ powa¿ny problem dia-

gnostyczny. W diagnostyce labo-

ratoryjnej powszechnie stosuje siê

nitroprusydek sodu dla oznaczenia

cia³ ketonowych, ale badanie to nie

identyfikuje obecnoœci kwasu be-

ta-hydroksymas³owego, lecz obec-

noœæ kwasu acetooctowego. Naj-

mniej toksycznym, ale dzia³aj¹-

cym narkotycznie zwi¹zkiem

ketonowym jest aceton. Jest on do-

brze rozpuszczalny w wodzie,

w du¿ym stê¿eniu mo¿e utrzymy-

waæ siê stosunkowo d³ugo ju¿ po

normalizacji glikemii i po obni¿e-

nia siê stê¿enia zwi¹zków ketono-

wych w surowicy krwi. Ketonuria

mo¿e utrzymywaæ siê przez kilka

dni po zakoñczeniu leczenia kwa-

sicy ketonowej. Oznaczenie stê¿e-

nia cia³ ketonowych w moczu ww.

metod¹ daje jednak ocenê retro-

spektywn¹. W momencie rozpo-

czêcia siê kwasicy ketonowej wy-

nik badania mo¿e byæ negatywny,

chocia¿ istnieje ju¿ ketonuria de-

terminowana przez kwas beta-hy-

droksymas³owy.

Bardzo istotnym jest oznacze-

nie zarówno stê¿enia kwasu aceto-

octowego, jak i kwasu beta-hy-

droksymas³owego. Kwas beta-hy-

droksymas³owy mo¿na oznaczaæ

metod¹ enzymatyczn¹ z dehydro-

genez¹ kwasu beta-hydroksyma-

s³owego. Szybkie oznaczenie stê-

¿enia kwasu beta-hydroksymas³o-

wego jest mo¿liwe dziêki

zastosowaniu technologii biosen-

sorycznej, wykorzystuj¹cej zjawi-

ska elektrochemiczne [16]. Obec-

nie na œwiecie istnieje mo¿liwoœæ

oznaczeñ równie¿ kwasu beta-hy-

droksymas³owego dziêki suchym

testom, co pozwala na unikniêcie

omy³ek, które mog¹ mieæ miejsce

przy stosowaniu testów z nitropru-

sydkiem sodu.

Wa¿ne jest, aby oznaczano

w surowicy krwi zarówno kwas

acetooctowy, jak i kwas beta-hy-

droksymas³owy.

Nale¿y podkreœliæ, ¿e w obec-

nie stosowanych suchych testach

mo¿e zachodziæ fa³szywa reakcja

na obecnoœæ zwi¹zków ketono-

wych (kwas acetooctowy, aceton)

w moczu. I tak podczas stosowa-

nia z leków grupy levodopa, fen-

forminy, zwi¹zków pirydynowych,

du¿ych dawek kwasu acetylosali-

cylowego, kaptoprilu mo¿na ob-

serwowaæ to zjawisko.

Piœmiennictwo

1. Mayes PA, Laker ME. Regulation of

ketogenesis in the liver. Biochem Soc

Trans 1981; 9: 339.

2. McGarry JD, Foster DW. Regulation

of hepatic fatty acid oxidation and ke-

tone body production. Ann Rev Bio-

chem 1980; 49: 395.

3. Centers for Disease Control Division

of Diabetes: Diabetes Surveillance

1991, Washington DC., US. Govt

Printing Office, 1992; 635.

4. Umpierrez GE, Kelly JP, Navarrete

JE, Casals MMC, Kitabchi AE. Hy-

perglycemic crises in urban blocks.

Arch Intern Med 1997; 157: 669.

5. Fishbein HA, Palumbo PJ. Acute me-

tabolic complications in diabetes. In:

Diabetes in America. National Diabe-

tes Data Group, National Institutes of

Health 1995; 283 (NIH publ. No 95-

1468).

6. Jensen HD, Caruso M, Heiling V. In-

sulin regulation of lipolisis in nondia-

betic and IDDM subjects. Diabetes

1989; 38: 1595.

7. Carlson MG, Snead WL, Campbell

PJ. Regulation of free fatty acid me-

tabolism by glucagon. J Clin Endo-

crinol Metab 1993; 77: 11.

8. De Fronzo RA, Matsuda M, Barret E.

Diabetic ketoacidosis: a combined

metabolic-nephrologic approach to

therapy. Diabetes Rev 1994; 2: 209.

9. Malchoff CD, Pohl SL, Kaiser DL,

Carey RA. Determinants of glucose

and ketaacid concentrations in acu-

tely hyperglycemic diabetes patients.

Am J Med 1984; 77: 275.

10. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy

MB, et al. Management of hyperglyce-

mic crises in patients with diabetes.

Diabetes Care 2001; 24: 131.

11. Czy¿yk A. Patofizjologia i klinika cu-

krzycy. PWN, Warszawa 1997; 462.

12. Cahill GF. Starvation in man. N Engl J

Med 1970; 282: 675.

13. Frayn KN. Metabolic regulation. Port-

land Press. London 1996; 163.

14. Czy¿yk A. Patofizjologia i klinika cu-

krzycy. PWN, Warszawa 1997; 551.

15. Tatoñ J, Czech A. Diabetologia.

PZWL, Warszawa 2001; 381.

16. Porter WH, Yao HH, Karounos DG.

Laboratory and clinical evaluation of

assys for beta-hydroxybutyrate. Am J

Clin Pathol 1997; 107: 353.

prof. dr hab. med.

Waldemar Karnafel

kierownik Katedr y i Kliniki

Gastroenterologii i Chorób

Przemiany Materii

Akademii Medycznej w Warszawie

Lekarza 79

Przewodnik

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: