Ortopedia.doc

Nieprzytomność (brak świadomości) to taki stan, w którym poszkodowany nie reaguje na bodźce zewnętrzne. Przytomność utracić można na różny okres czasu od kilku minut (jak w omdleniu), poprzez kilka godzin (jak np. w urazach czaszkowo-mózgowych), do wielu dni.
 

Przyczyny utraty świadomości mogą mieć źródło w centralnym układzie nerwowym lub być wtórnie z nim związane. Najczęstszymi przyczynami są:
- urazy (np. głowy)
- wstrząs
- choroby układu nerwowego (m. in. padaczka, udar mózgu)
- choroby metaboliczne (np. cukrzyca)
- choroby układu krążenia (np. nagłe zatrzymanie krążenia, zawał)
- choroby układu oddechowego (np. ostra niewydolność oddechowa)
- substancje chemiczne (np. alkohol, narkotyki, leki, ukąszenia owadów)
- inne przyczyny (np. porażenie prądem, utopienie, przegrzanie, wychłodzenie, uczulenie)

Skala Glasgow (Glasgow Coma Scale - GSC) jest najbardziej popularną skalą pomagającą określić jak głęboko poszkodowany jest nieprzytomny.
GSC składa się z trzech etapów i ocenia u badanego:
- otwieranie oczu,
- reakcję słowną,
- odpowiedź ruchową (najlepszą)
 

W trakcie badania przyznawane są następujące punkty:

Po zsumowaniu punktów, można ocenić jak głęboko jest nieprzytomny. Maksymalna ilość punktów to 15 oznacza pełną świadomość, zaś minimalna wynosi 3 punkty i oznacza, że poszkodowany jest głęboko nieprzytomny. Ilość 8 lub mniej punktów oznacza śpiączkę.
Na podstawie przyznanych punktów ocenić można ciężkość uszkodzenia mózgu (urazu głowy):
- niewielkie uszkodzenie 13-15 punktów
- średnie uszkodzenie 9-12 punktów
- ciężkie uszkodzenie 8 lub mniej punktów
Należy zaznaczyć, że badanie stanu nieprzytomności należy powtarzać, oceniając progresję bądź regresję zmian, eliminując wpływ np. oziębienia lub trucizn.

Podział Neera (Profil Neera) (http://www.fortronik.com.pl/index_pliki/Page1596.htm)

W roku 1970 Charles Neer z Nowego Jorku zaproponował podział uszkodzeń bliższego końca kości ramiennej. Podział ten, nieco zmodyfikowany przez Neera w roku 1975, został powszechnie zaakceptowany i jest cytowany przez najbardziej poczytne podręczniki traumatologii (Watson-Jonesa, Heppenstalla i wielu innych). Neer dzieli bliższy koniec kości ramiennej na cztery potencjalne odłamy: głowę, pozostałą odłamaną część kości ramiennej, guzek większy i guzek mniejszy. Złamania mogą być zatem:

a) dwufragmentowe (odłamami są głowa i pozostała część ramienna, lub odłamany może być tylko guzek większy, lub mniejszy),

b) trójfragmentowe (gdy, złamaniu szyjki chirurgicznej towarzyszy oderwanie któregoś z guzków),

c) czterofragmentowe, (gdy złamaniu szyjki chirurgicznej towarzyszy odłamanie obu guzków).

Ryć.  Złamania guzków: a — typu wgniecenia, b — typu z oderwania (wg Watson-Jonesa).

Przemieszczenia te określa Neer jako nieznaczne. Odpowiadają im złamania dwufragmentowe, mianowicie: złamanie szyjki anatomicznej (sporadyczne), złamanie szyjki chirurgicznej zaklinowane lub z niewielkim przemieszczeniem ad-łamy, izolowane złamanie guzka większego i mniejszego. Wszystkie inne złamania wg schematu Neera są złamaniami niestabilnymi, wymagającymi leczenia chirurgicznego, operacyjnego lub repozycji. Leczenie to jest oczywiście różne, zależne od ogólnego stanu chorych i od współistniejących powikłań. Z tych względów nie zawsze jest możliwa pełna operacyjna repozycja i zespolenie kości odłamów. W większości przypadków złamania bliższego końca kości ramiennej goją się dobrze. Ze względu na szybko następujące w unieruchomieniu barku zesztywnienie wczesne ruchy w stawie są zalecane we wszystkich, nawet ciężkich, uszkodzeniach.

Złamania niestabilne:

Złamania, trójodlamowe. Terminem tym określa się złamania szyjki chirurgicznej kości ramiennej z przemieszczeniem odłamów oraz odłamaniem jednego z guzków (większego lub mniejszego).

W przypadku złamań guzka większego z przemieszczeniem głowa kości ramiennej przemieszcza się z reguły ku tyłowi w ten sposób, że powierzchnia stawowa ustawiona jest do tyłu; w złamaniach guzka mniejszego złamana głowa kości ramiennej zwrócona jest powierzchnią stawową ku przodowi. Złamania te muszą być leczone operacyjnie z powodu niestabilności odłamów, uszkodzenia pierścienia rotatorów oraz zwichnięcia stawu ramiennego.

Złamania czteroodlamowe. Są to złamania bardzo ciężkie, gdyż zazwyczaj dochodzi w nich do poważnego uszkodzenia naczyń okalających. Z racji znacznych przemieszczeń i wymiarów odłamów leczenie operacyjne ma niewielkie szansę powodzenia. Postępowanie jest różne i zależy od wieku chorego.

Złamania powikłane zwichnięciami:

Złamania w obrębie bliższego odcinka kości ramiennej mogą być powikłane przednimi i tylnymi zwichnięciami stawu ramiennego. W zwichnięciach przednich złamaniu najczęściej ulega guzek większy (awulsja), w zwichnięciach

KOŃCZYNA GÓRNA

tylnych odłamuje się z reguły guzek mniejszy. Złamania guzków na ogół ulegają nastawieniu po odprowadzeniu zwichnięcia. Niezadowalające usytuowanie guzka większego wymaga leczenia operacyjnego w celu odtworzenia ciągłości pierścienia rotatorów.

Zwichnięcia przednie:

Trójodłamowe złamania, towarzyszące przedniemu zwichnięciu głowy kości ramiennej, są uszkodzeniami poważnymi, gdyż z reguły współistnieje z nimi uszkodzenie naczyń okalających (niebezpieczeństwo jałowej martwicy głowy kości ramiennej).

Złamania czteroodłamowe występują najczęściej w zwichnięciach przednich stawu ramiennego. Oprócz złamania głowy na poziomie szyjki chirurgicznej i guzka większego odłamaniu ulega także guzek mniejszy. Przemieszczające się odłamy powodują z reguły uszkodzenie pęczka nerwowo-naczyniowego.

Zwichnięcia tylne

Złamania dwuodłamowe w zwichnięciu tylnym polegają na przemieszczeniu głowy kości ramiennej ku tyłowi z jednoczesnym awulsyjnym złamaniem guzka mniejszego wskutek działania mięśnia podłopatkowego. Leczenie polega na nastawieniu tylnego zwichnięcia stawu i unieruchomieniu w gipsowym opatrunku Desaulta na 6 tygodni. Złamania trójodłamowe polegają na złamaniu głowy w obrębie szyjki chirurgicznej oraz odłamaniu guzka mniejszego. Repozycja konieczna. Złamania czteroodłamowe — złamaniu szyjki kości ramiennej towarzyszy odłamanie obu guzków: większego i mniejszego. Ten ciężki rodzaj uszkodzenia urazowego stawu ramiennego wiąże się przeważnie u uszkodzeniem naczyń okalających; dopływ krwi do głowy kości ramiennej jest całkowicie przerwany. Przypadki takie stanowią wskazania do usunięcia głowy kości ramiennej i zastosowania endoprotezy barku.

Uszkodzenia barku u dzieci

- Okołoporodowe urazowe zwichnięcie w stawie ramiennym (może się reponować samoistnie) oraz oddzielenie nasady (całkowicie chrzestnej u noworodka) jest najczęściej niemożliwe do rozpoznania przez radiologa. W przypadku dużego obrzęku tej okolicy, a zwłaszcza cech porażenia splotu ramiennego, mogą istnieć wskazania do ponownego badania rentgenowskiego. Zdjęcie wykonane po 7 - 9 dniach od urazu wykazuje w przypadku oddzielenia nasady wytworzenie blizny kostnej. Radiolog nie ma również możliwości oceny skręcenia oddzielonej nasady. Deformacje ujawniają się zwykle dopiero po kilku latach i wymagają osteotomii korekcyjnej. Zwichnięcia w stawie ramiennym u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym są sporadyczne, zdarzają się w wyniku urazów sportowych i innych po upadku na kończynę górną. Występuje prawie wyłącznie zwichnięcie przednie i dolne bez towarzyszących złamań.

- Pourazowe oddzielenie nasady bliższej kości ramiennej ma typowy obraz rentgenowski z przemieszczeniem nasady i często z odłamaniem typowego klina kostnego z przynasady i trzonu. Zdjęcia zwichnięć i epifizeolizy należy wykonać w dwóch prostopadłych względem siebie płaszczyznach.

- Złamania szyjki chirurgicznej u dzieci nie są częste, mogą być nadłamania, złamania całkowite i złamania typu „zielonej gałązki".

- Rozerwanie torebki stawowej barku z niewielkim przemieszczeniem głowy kości ramiennej, lecz nie z całkowitym jej zwichnięciem, ma miejsce dość często przy gwałtownym, pociągnięciu ku górze podniesionej kończyny górnej dziecka. Zdarza się to wtedy, gdy osoba dorosła prowadząca małe dziecko za rączkę wykona gwałtowny ruch chcąc uchronić dziecko przed upadkiem, lub, gdy dwie dorosłe osoby przenoszą dziecko trzymając je za rączki i unosząc ku górze. Uszkodzenie takie, wymagające unieruchomienia, nie daje objawów na rentgenogramach. W przypadku utrzymywania się dolegliwości zdjęcie należy powtórzyć po 8-11 dniach w celu wykluczenia lub stwierdzenia epifizeolizy.

Złamania awulsyjne są to złamania występów kostnych wywołane nadmiernym, nieskoordynowanym i niekontrolowanym napięciem przyczepiających się do nich mięśni. Są one znamienne głównie dla młodych ludzi, u których pod wpływem zbyt intensywnego wysiłku dochodzi do nieproporcjonalnie większego rozwoju siły i wytrzymałości mięśni niż ich przyczepów kostnych. Złamania awulsyjne należą do urazów stosunkowo rzadkich. Występują one przeważnie u sportowców oraz dzieci i młodzieży aktywnej ruchowo.