- około 5% zgłoszeń do oddziału pomocy doraźnej dotyczy chorych z bólami brzucha
- najczęstsze rozpoznania to:
· ból brzucha o nieznanej etiologii
· zapalenie żołądkowo-jelitowe
· choroby zapalne w obrębie miednicy
· zakażenie dróg moczowych
· kamica nerkowa
· zapalenie wyrostka robaczkowego
Rodzaje bólów brzucha:
- ból trzewny – kurcze o słabym umiejscowieniu, których źródło jest w narządach litych lub mających światło
- ból somatyczny – ostry, dobrze umiejscowiony; rozchodzi się od zmienionej zapalnie otrzewnej
- ból przeniesiony – ból odczuwany w odległej okolicy w stosunku do toczącego się procesu chorobowego (tłumaczony jest wspólną embriogenezą struktur objętych schorzeniem)
Ocena chorego:
1. wywiad
a) charakter bólu:
- umiejscowienie bólu
· ból w nadbrzuszu – zapalenie trzustki, choroba wrzodowa, zawał mięśnia sercowego, tętniak aorty, zapalenie żołądka
· ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej – zapalenie wątroby, pęcherzyka żółciowego
· ból w prawym dolnym kwadrancie – zapalenie wyrostka robaczkowego, choroba Crohna, zapalenie uchyłków, schorzenia ginekologiczne
- właściwości bólu:
· ostry umiejscowiony ból – podrażnienie otrzewnej
· palący ból – refluks żołądkowo- przełykowy, chorobva wrzodowa
· ból kurczowy – niedrożność narządów mających swiatło, zapalenie pęcherzyka żółciowego, niedrożność jelita cienkiego, kolka nerkowa
- promieniowanie
· lewy bark – pprzedziurawione owrzodzenie trawienne, ropień nadprzeponowy, pęknięcie śledziony, mononukleoza
· klatka piersiowa – choroba refluksowa żołądka, wrzód trawienny, przepuklina rozworu przełykowego
· plecy – zapalenie trzustki, tętniak aorty brzusznej
- czas
· nagły początek –perforacja narządów jamy brzusznej mających światło
· naprzemiennie narastający i malejący – wskazuje na zamykanie się światła narządu (niedrożność, zapalenie pęcherzyka żółciowego)
- czynniki nasilające i łagodzące:
· ruch – każde poruszenie u chorych z zapaleniem otrzewnej powoduje ból
· ułożenie- ulga w zgięciu do przodu u chorych z zapaleniem trzustki
· jedzenie – może zaostrzyć ból (zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego) albo łagodzić (choroba wrzodowa)
· leki – środki obniżające kwasotę łagodzą dolegliwości w chorobie wrzodowej
b) objawy towarzyszące
· objawy zółądkowo-jelitowe:
- wymioty treścią żółciową lub kałową – wskazują na niedrożność przewodu pokarmowego
- wymioty fusowate lub ślady krwi w wymiocinach – choroba wrzodowa, krwawiące żylaki przełyku
- brak łaknienia i nudności – dobre łaknienie w zasadzie wyklucza zapalenie wyrostka robaczkowego
- biegunka:
1) krwawa – wskazuje na schorzenia zapalne jelita, zapalenie uchyłków, nieżyt żołądkowo- jelitowy
2) smoliste stolce – krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
3) zaparcia i brak wypróżnień – niedrożność
- gorączka, poty, dreszcze – schorzenia infekcyjne
- objawy ginekologiczne, urologiczne
c) przeszłość chorobowa
· przeszłość chirurgiczna – wzrost prawodopodobieństwa niedrożności przewodu pokarmowego
· farmakoterapia – NSAID – choroba wrzodowa, sterydy mogą maskować objawy chorobowe
· wywiad dotyczący choroby – trzeba pytać o poprzednie epizody
· wywiad ginekologiczny – ostatnia miesiączka i przeszłość ginekologiczna
· alkoholizm – zapalenie trzustki, zap. wątroby, marskość, zap. żołądka, choroba wrzodowa
· palenie tytoniu – rośnie prawdopodobieństwo występowania choroby wrzodowej
2. Badanie przedmiotowe:
A) ogólny wygląd
- chory w bezruchu – zapalenie otrzewnej
- chory wijący się z bólu – kolka nerkowa, ostre zapalenie trzustki
· głowa, uszy, oczy, nos, gardło- cechy odwodnienia, cechy żółtaczki
· klatka piersiowa – możliwość arytmii, zapalenia płatów dolnych
· kończyny – ocena obrzęków, ocena czerwienicy dłoniowej (schorzenia wątroby)
· brzuch:
- ocena blizn pooperacyjnych
- wzdęcia – mogą być wynikiem niedrożności jelitowej lub wodobrzusza
- perystaltyka jelitowa – może być widoczne stawianie jelit
- objaw Cullena (wybroczyny wokół pępka) i objaw Greya- Turnera są konsekwencją krwawienia pozaotrzewnowego w urazie lub ostrym zapaleniu trzustki
- głowa meduzy – szerokie naczynia żylne wokół pępka – schorzenia wątroby
B. osłuchiwanie
- wzmożona perystaltyka – niedrożność jelito (dźwięki wysokotonowe)
- rzadkie kub nieobecne dźwięki perystaltyki jelitowej – niedrożność
3. Badanie palpacyjne
· opory
– u chorych z tętniakiem - wyczuwalny pulsujący opór w nadbrzuszu
– u chorych z ż.p.ż – tkliwy opór w prawym górnym kwadrancie brzucha
– może być powiększenie narządów
– objawy otrzewnowe – wskazują na podraznienie otrzewnej:
a) tkliwy ból z odbicia
b) obrona mięśniowa
c) objaw Rowsinga – objaw zapalenia otrzewnej i wyrostka robaczkowego (ucisk lewego dolnego kwadranta powoduje ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha)
· opukiwanie:
- określić granice wątroby
- opukowo określić miejśce tkliwe
- odbytnica – obecność krwi w stolcu
- narządy płciowe – u kobiet badanie jest obowiązkowe; u mężczyzn – wykluczyć zapalenie najądrza, skręt szypuły jądra (ból może promieniować do brzucha)
- zbadanie okolicy pachwinowej – wykluczyć obecność przepukliny pachwinowej lub udowej
- plecy - opukać, wykluczyć ewentualną bolesność
Badania laboratoryjne – w oparciu o wywiad i badanie fizykalne:
· badanie moczu
· u kobiet w wieku rozrodczym – test ciążowy
· badanie krwi (morfologia, zaburzenia elektrolitowe) Hb, amylaza, lipaza, enzymy wątrobowe, AspAT, AlAT, AP, GGT, bilirubina, ukł. krzepnięcia
Diagnostyczne badania obrazowe
· rtg jamy brzusznej (kolka żółciowa, nerkowa, zwapnienia w obrębie trzustki, kamica wyrostka robaczkowego, niedrożność, zwapnienia w ścianie tętniaka aorty)
· rtg kl. piersiowej – wolne powietrze, wysięk opłucnowy
· USG – kamica żółciowa, tętniak aorty brzusznej, wodonercze, płyn wewnątrzotrzewnowy, wodonercze, patologie wewnątrzmiedniczne
· Badania kontrastowe, TK, angiografia
Leczenie
- dostęp i.v.
- nawadnianie, wstrzymać doustne płyny i posiłki
- środki farmakologiczne działające objawowo: p/bólowe, obniżające kwasotę soku żołądkowego; p/skurczowe, p/wymiotne
Choroby przełyku
- towarzyszyszy 1 z 3 objawów: ból, zaburzenia połykania, krwawienie
I. Ból w obrębie przełyku
1. refluks żołądkowo-przełykowy
- jest spowodowany obniżeniem napięcia w obrębie dolnego zwieracza przełyku
- objawy nasila ciąża, leki (β-agoniści, blokery kanału wapniowego)
- objawy kliniczne – palący ból zamostkowy, który może promieniować do szyi lub żuchwy; nasilenie bólu w wyniku pochylania się, leżenia, przyjęcia obfitego posiłku; ulgeęprzynosi pozycja stojąca, siedząca, spożycie płynów, środki obniżające kwasotę
- rozpoznanie różnicowe – ból w klatce piersiowej pochodzenia sercowego
- diagnostyka- ocena kwasoty treści zóładkowej; pasaż górnego odcinka p.p., endoskopia
- leczenie – uniesienie wezgłowia o 15 cm, unikanie pozycji leżącej po posiłkach, małe porcje posiłków, unikać tłuszczy, kofeiny, alkoholu, czekolady
- zakaz palenia
- normalizacja wagi
- środki obniżające kwasotę
2. Zapalenie przełyku
- zapalenie na tle infekcyjnym (drożdżakowe, opryszczkowe)
- zapalenie tabletkowe (doxycyklina, KCl, NSAID)
- objawy kliniczne: odynofagia (bolesne połykanie), ból za mostkiem tępy, palący lub podobny do pchnięcia nożem
- rozpoznanie różnicowe – choroby serca, ból gardła związany z zap. gardła, nagłośni
- ocena:
· ezofagoskopia
· rtg szyi
· badanie radiologiczne z barytem
- leczenie:
· drożdżakowe zapalenie – ketokonazol, flukonazol
· zap. opryszczkowe – acyklovir
· polekowe – przerwać podawanie leku lub popijać dużą ilością płynu
- zalecenia:
...
witbor