CARMAX Stara Wieś, dnia 2011-01-22
Marek Kóska
43-330 Stara Wieś
Ul. Miodowa 1
Nip: 9372149536
Wniosek
Do Naczelnika Urzędu Celnego w Bielsku-Białej
Zwracam się z prośbą o wydanie dokumentu potwierdzającego zapłatę akcyzy od nabycia wewnątrzwspólnotowego samochodu osobowego:
Marka: PEUGEOT 206
Nr. Nadwozia: VF3….F41180901
Rok produkcji:
Do wniosku załączam:
1 Deklaracja AKC-U
2 Kopia umowy kupna sprzedaży
3 Kopia dowodu rejestracyjnego oraz aktu własności
4 Opłata podatku akcyzowego
5 Opłata skarbowa
………………………………………............
/ podpis/
CARMAX Marek Kóska Stara Wieś, dnia 2011-01-22
imię i nazwisko
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 Kodeksu karnego, który stanowi: kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że przedstawione prze ze mnie dane zawarte w dokumencie potwierdzającym nabycie wewnątrzwspólnotowe samochodu osobowego marki PEUGEOT 206nr nadwozia VF32A…..F411……80901(kopia faktury lub kopia rachunku lub kopia umowy) oraz (kopia zaświadczenia o badaniu technicznym lub kopia dokumentu identyfikacyjnego pojazdu zarejestrowanego po raz pierwszy za granicą) jak również dane zawarte w deklaracji AKC-U są zgodne z prawdą.
Ponadto uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego, oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej, że w/w samochód ujęty w składanej deklaracji:
- został nabyty wewnątrzwspólnotowo (wprowadzony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) - w dniu 29-11-2010
ma przebieg 112000
ÿ nie jest uszkodzony
ÿ jest uszkodzony (proszę wymienić szczegółowo uszkodzenia):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- rodzaj nadwozia HATCHBACK , ilość drzwi 4/5
ÿ Wyposażenie standardowe
ÿ Wyposażenie dodatkowe
Wyposażenie dodatkowe:
(proszę zakreślić właściwe pola)
ÿ 4/5 zagłówki
ÿ Lusterka prawe i lewe ustawiane elektr.
ÿ ABS
ÿ Lusterko ustawiane mechanicznie
ÿ ASR
ÿ Lusterko ustawiane elektrycznie
ÿ Airbag – 3szt
ÿ Ogrzewanie fotela kierowcy
ÿ Airbag – 4szt
ÿ Ogrzewanie fotela pasażera
ÿ Airbag – 6szt
ÿ Ogrzewanie przednich foteli
ÿ Airbag – 8szt
ÿ Ogrzewanie przednich i tylnych foteli
ÿ Airbag kierowcy i pasażera
ÿ Radio CD
ÿ Alarm
ÿ Radio magnetofon
ÿ Alufegi
ÿ Regulacja poziomu zawieszenia
ÿ Blokada skrzyni biegów
ÿ Skrzynia automatyczna
ÿ Dach materiałowy
ÿ Skrzynia manualna 6-cio biegowa
ÿ Dach otwierany, szklany
ÿ System kontroli trakcji
ÿ Dach suwany mechaniczny
ÿ Tapicerka skórzana
ÿ Elektr. podnoszenie szyb, przód
ÿ Tempo mat
ÿ Elektr. podnoszenie szyb przód i tył
ÿ Termometr zewnętrzny
ÿ Elektr. regulowana wys. zawieszenia
ÿ Tylne oparcie składane dzielone
ÿ Fotel kierowcy ustawiany elektr.
ÿ Wycieraczki reflektorów
ÿ Fotel pasażera ustawiany elektr.
ÿ Wykończenie w welurze
ÿ GPS
ÿ Wykończenie w skórze
ÿ Immobiliser
ÿ Zamek centralny
ÿ Klimatyzacja
ÿ Zawieszenie sportowe
ÿ Komputer pokładowy
ÿ Światła przeciwmgielne
ÿ Kurtyny powietrzne
ÿ Instalacja gazowa
ÿ Lakier metalik
ÿ Inne …..
Dyspozycja dotycząca odbioru dokumentu potwierdzającego zapłatę akcyzy:
(Proszę zakreślić właściwe pole)
ÿ Odbiorę osobiście
ÿ Proszę wysłać pocztą – opłatę skarbową 17 zł. Za wydanie potwierdzenia załączam do wniosku
2011-01-22….……………………………………...
/Data i czytelny podpis składającego oświadczenia/
Pouczenie
Oświadczenie jest niezbędne dla organu podatkowego w celu przeprowadzenie czynności czynności sprawdzających mających na celu ustalenie stanu faktycznego w zakresie niezbędnym do stwierdzenia zgodności z przedstawionymi dokumentami (srt. 272 pkt 3 ustawy z dnia 29.08.1997r. Ordynacja podatkowa (tekst jedn. Dz.U.Nr 8 z 2005r. poz 60 z późn. Zm.).
CARMAX Stara Wieś 2011-01-22
Marek Kóska miejscowość i data
NIP: 9372149536
...
jarkus22