ZAGADNIENIA ŻYWIENIOWE W PEDIATRII:Ostra biegunka.pdf

ZAGADNIENIA ˚YWIENIOWE W PEDIATRII

biegunka

Ostra

dr med. Hanna Szajewska, Klinika Gastroenterologii i ˚ywienia Dzieci AM w Warszawie, Cz∏onek Grupy Roboczej

ds. Ostrej Biegunki Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i ˚ywienia Dzieci (ESPGHAN)

dr med. Jacek Mrukowicz, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Przewodniczàcy Sekcji ds. Ostrej Biegunki

Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i ˚ywienia Dzieci

Definicje

U niemowlàt do 2. roku ˝ycia karmio-

nych sztucznie lub w sposób mieszany

biegunk´ nale˝y rozpoznaç, je˝eli nie-

mowl´ oddaje w ciàgu doby co naj-

mniej 3 p∏ynne lub pó∏p∏ynne stolce

lub przynajmniej 1 biegunkowy stolec

zawierajàcy krew, rop´ i (lub) du˝à iloÊç

Êluzu.

Bez wzgl´du na wiek dziecka i sposób

˝ywienia w codziennej praktyce bie-

gunkà okreÊlamy znamienne zwi´ksze-

nie liczby wypró˝nieƒ w ciàgu doby

w porównaniu do poprzedniego okresu

i (lub) zmian´ konsystencji stolca na

p∏ynnà lub pó∏p∏ynnà; biegunk´ nale˝y

tak˝e rozpoznaç, gdy stolec o luênej

konsystencji zawiera krew, rop´ lub du-

˝à iloÊç Êluzu.

Biegunka trwajàca do 10 dni okreÊlana

jest mianem ostrej , je˝eli utrzymuje si´

d∏u˝ej ni˝ 10–14 dni uznawana jest za

przewlek∏à .

praktycznych stopieƒ odwodnienia oce-

nia si´ zwykle w procentach ubytku

masy cia∏a. Optymalnà metodà jest po-

równanie aktualnej masy cia∏a chorego

z wynikiem pomiaru wykonanego nie-

d∏ugo przed zachorowaniem, cz´Êciej

jednak stopieƒ odwodnienia trzeba

oszacowaç na podstawie objawów kli-

nicznych (tab. 1).

Odwodnienie

W wyniku biegunki i wymiotów docho-

dzi do strat wody i elektrolitów (sodu,

potasu, chloru, wodorow´glanów). Je˝e-

li nie sà one skutecznie uzupe∏niane,

rozwija si´ odwodnienie. Ze wzgl´dów

Przyczyny ostrej biegunki

Najcz´stszà przyczynà ostrej biegunki –

zarówno u dzieci, jak i u doros∏ych – sà

zaka˝enia przewodu pokarmowego spo-

wodowane przez wirusy (np. rotawiru-

Tabela 1. Kliniczna ocena stopnia odwodnienia u dzieci (wg WHO)

Stopieƒ

odwodnienia

Stan ogólny

Ga∏ki oczne

¸zy

Jama

ustna

i j´zyk

Pragnienie

Skóra (fa∏d)

Szacunkowy

ubytek masy

cia∏a (%)

Szacunkowy

niedobór

p∏ynów

(ml/kg m.c.)

Brak lub

niewielkie

spokojne,

przytomne

prawid∏owo

napi´te

obecne

wilgotne

normalne

rozprostowuje si´

szybko

<50

Umiarkowane

niespokojne,

pobudzone*

zapadni´te

(podkrà˝one)

brak

suche

pije

∏apczywie,

spragnione*

rozprostowuje si´

powoli*

5-10

50-100

Ci´˝kie

senne lub

nieprzytomne,

wiotkie*

bardzo

zapadni´te

(podkrà˝one)

i podsychajàce

brak

bardzo

suche

pije s∏abo lub

niezdolne

do samodziel-

nego picia*

rozprostowuje si´

bardzo wolno*

>10

>100

* tzw. „du˝e” objawy odwodnienia; aby zakwalifikowaç chorego do danego stopnia, nale˝y stwierdziç co najmniej 2 objawy wymienione

w odpowiednim rz´dzie, w tym 1 „du˝y”

sy grupy A, wirus Norwalk i inne Cali-

civiridae , astrowirusy, adenowirusy)

i bakterie (np. Salmonella, E. coli, Cam-

pylobacter jejuni, Shigella ) oraz zatrucie

egzotoksynami bakterii (np. Staphylo-

coccus aureus, Clostridium perfringens );

rzadziej choroba wynika z zara˝enia

pierwotniakami (np. Giardia lamblia,

Cryptosporidium ).

W pierwszych 3-4 godzinach nawadnia-

nia doustnego nale˝y podaç wy∏àcznie

DPN w iloÊci równej oszacowanym

stratom (ok. 50–100 ml/kg/4 godz.).

Dodatkowo nale˝y uzupe∏niaç bie˝àce

straty (5-10 ml/kg DPN po ka˝dym

stolcu biegunkowym lub wymiotach).

Nie nale˝y natomiast stosowaç dost´p-

nych w sklepach klarowanych soków

owocowych (np. soku jab∏kowego), czy

coca-coli lub innych napojów gazowa-

nych, które ze wzgl´du na du˝à zawar-

toÊç sacharozy lub innych cukrów sà hi-

perosmolarne i mogà spowodowaç bie-

gunk´ osmotycznà.

• Faza leczenia podtrzymujàcego

Po okresie 3–4 godzin wy∏àcznego na-

wadniania doustnego mo˝na rozpoczàç

realimentacj´ (patrz ni˝ej). W tym cza-

sie wskazane jest kontynuowanie poda-

wania DPN (5-10 ml/kg po ka˝dym

stolcu biegunkowym lub wymiotach) a˝

do ustàpienia biegunki w celu uzupe∏-

nienia bie˝àcych strat wody i elektroli-

tów. Zapotrzebowanie podstawowe na

p∏yny mo˝na pokryç poda˝à DPN lub

odpowiednich p∏ynów oboj´tnych.

Diagnostyka mikrobiologiczna

U wi´kszoÊci dzieci bez niedoboru od-

pornoÊci chorych na ostrà biegunk´ dia-

gnostyka mikrobiologiczna nie jest ko-

nieczna, gdy˝ nie zmienia podstawo-

wych zasad leczenia. Wskazania do

przeprowadzenia badaƒ mikrobiologicz-

nych stolca u dziecka chorego na ostrà

biegunk´ stanowià: biegunka krwista,

biegunka o bardzo ci´˝kim przebiegu

(odwodnienie

Zalecenia ˝ywieniowe

w czasie ostrej biegunki

Prawid∏owe ˝ywienie stanowi drugi

istotny element leczenia ostrej biegun-

ki. Obecnie zaleca si´ wczesny , tzn.

natychmiast po zakoƒczeniu rehydrata-

cji (3–4 godziny wy∏àcznego, skuteczne-

go nawadniania za pomocà DPN), po-

wrót do diety stosowanej przed wystà-

pieniem biegunki . Zalety wczesnej re-

alimentacji to zapobieganie niedobo-

rom energetycznym (szczególnie wa˝ne

u dzieci niedo˝ywionych i cz´sto zapa-

dajàcych na biegunk´), stymulowanie

regeneracji nab∏onka jelitowego, pod-

trzymywanie aktywnoÊci dwusachary-

daz, a zw∏aszcza laktazy, zmniejszenie

ryzyka wystàpienia biegunki przewle-

kajàcej si´, lepsze przyrosty masy cia∏a.

10% lub ci´˝ki stan

ogólny chorego), biegunka przewlekajà-

cà si´ (>10-14 dni), du˝a liczba leukocy-

tów w stolcu (>5 w polu widzenia pod

du˝ym powi´kszeniem w badaniu mi-

kroskopowym Êwie˝ego ka∏u barwione-

go 0,5% roztworem b∏´kitu metylenowe-

go), wzgl´dy epidemiologiczne (np. do-

chodzenie epidemiczne w zatruciach

pokarmowych, epidemiach biegunki

itp.), podejrzenie cholery.

Wybór DPN, droga podania

Obecnie zaleca si´ stosowanie hipo-

osmolarnego DPN o st´˝eniu sodu 60

mmol/l, który zmniejsza ryzyko niepo-

wodzenia nawadniania doustnego.

DPN mo˝na podawaç doustnie lub

przez zg∏´bnik ˝o∏àdkowy, a w przypad-

ku wystàpienia wymiotów p∏yn nale˝y

sch∏odziç i podawaç cz´sto ma∏e porcje

(np. niemowl´tom i ma∏ym dzieciom

5 ml co minut´). Zimny DPN jest zwy-

kle lepiej tolerowany ni˝ ciep∏y, który

mo˝e prowokowaç lub nasilaç odruch

wymiotny. Warto zaznaczyç, ˝e jeÊli do-

sz∏o do odwodnienia, dzieci pijà DPN

bez protestów. K∏opoty z akceptacjà

DPN najcz´Êciej pojawiajà si´ u dzieci

bez objawów odwodnienia. W takiej

sytuacji mo˝na zamiast DPN stosowaç

inne powszechnie dost´pne p∏yny, takie

jak herbata, mus jab∏kowy, jogurt (je˝e-

li dziecko ju˝ wczeÊniej je otrzymywa-

∏o). Nale˝y je podawaç od chwili wystà-

pienia biegunki, tak aby nie dopuÊciç

do odwodnienia.

Preparaty

ubogo- lub bezlaktozowe

i/lub bezmleczne

Ze wzgl´du na rzadkie obecnie wyst´po-

wanie wtórnej nietolerancji laktozy nie

ma wskazaƒ do rutynowego stosowania

preparatów ubogo- lub bezlaktozowych

u dzieci chorych na ostrà biegunk´.

Zastosowanie tych preparatów mo˝na

rozwa˝yç w przypadku istotnego nasi-

lenia si´ biegunki po wprowadzeniu

pokarmów mlecznych i równoczesne-

go potwierdzenia nietolerancji laktozy

(obecnoÊç substancji redukujàcych

w kale >0,5% i pH stolca <5,5).

Nie ma wskazaƒ do rutynowego stoso-

wania preparatów nie zawierajàcych

bia∏ek mleka krowiego.

Leczenie

Podstawowym sposobem leczenia ostrej

biegunki jest nawadnianie doustne lub

do˝ylne (w zale˝noÊci od stopnia od-

wodnienia) oraz wczesna realimentacja.

Nawadnianie doustne

Leczenie ostrej biegunki przebiegajàcej

z odwodnieniem niewielkiego lub Êred-

niego stopnia polega na uzupe∏nieniu

niedoboru wody i elektrolitów. W tym

celu najlepiej jest stosowaç doustne p∏y-

ny nawadniajàce (DPN).

•Faza rehydratacji (pierwsze 3-4

godziny)

≥

Uwaga!

Cz´sto po wprowadzeniu normalnej diety

stwierdza si´ zwi´kszenie liczby stolców,

czasami sà one zdecydowanie luêniejsze;

stan taki utrzymuje si´ przez kilka dni, nie

towarzyszy temu jednak pogorszenie stanu

dziecka, nie wyst´pujà wymioty ani nie

stwierdza si´ objawów odwodnienia czy

ubytków masy cia∏a. Jest to sytuacja pra-

wid∏owa, mieÊci si´ w obrazie klinicznym

ostrej biegunki, ma charakter przejÊciowy

i nie jest wskazaniem do wprowadzenia

ograniczeƒ dietetycznych.

• chory nieprzytomny

• objawy niedro˝noÊci przewodu po-

karmowego

• uporczywe wymioty pomimo odpo-

wiedniego nawadniania doustnego

• niepowodzenie nawadniania doust-

nego (utrzymywanie lub nasilanie si´

objawów odwodnienia i pogorszenie

stanu chorego, najcz´Êciej wynikajàce

z przejÊciowej wtórnej nietolerancji

jednocukrów).

Omówienie szczegó∏owych zasad na-

wadniania do˝ylnego nie jest przed-

miotem niniejszego opracowania.

go zapalenia jelita grubego).

Je˝eli lekarz decyduje si´ na empirycz-

nà antybiotykoterapi´ biegunki (naj-

cz´Êciej w przypadku biegunki krwistej

lub o charakterze zapalnym), powinien

zleciç badania mikrobiologiczne stolca,

a nast´pnie po otrzymaniu wyników

oraz w zale˝noÊci od stanu chorego

zmodyfikowaç odpowiednio leczenie.

Biegunka krwista przebiegajàca bez go-

ràczki (tzn. z temperaturà cia∏a <38°C)

nie jest wskazaniem do empirycznego

leczenia przeciwbakteryjnego. Taki ob-

raz kliniczny ma mi´dzy innymi zaka-

˝enie enterokrwotocznymi szczepami

E. coli (EHEC – np. typ 0157: H7),

którego powik∏aniem jest zespó∏ he-

molityczno-mocznicowy. Leczenie an-

tybiotykiem zwi´ksza ryzyko wystàpie-

nia tego powik∏ania.

Karmienie piersià

Zaleca si´ kontynuacj´ karmienia pier-

sià zarówno w fazie rehydratacji, jak

i leczenia podtrzymujàcego.

Farmakoterapia

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe

W wi´kszoÊci przypadków ostra bie-

gunka zakaêna (zarówno wirusowa, jak

i bakteryjna) ust´puje samoistnie i nie

wymaga stosowania leków przeciw-

drobnoustrojowych.

Wskazania do swoistego leczenia za-

ka˝eƒ przewodu pokarmowego u dzie-

ci sà bardzo ograniczone i obejmujà

zaka˝enia wywo∏ane przez:

• Salmonella – wy∏àcznie w ci´˝kich

przypadkach, gdy wyst´puje goràczka

>38°C i inne objawy ogólne lub bez

wzgl´du na przebieg, gdy chory nale-

˝y do grupy podwy˝szonego ryzyka

uogólnionego zaka˝enia (np. wiek

<3 m. ˝., niedobory odpornoÊci, im-

munosupresja). Nie leczyç, gdy bie-

gunka wystàpi∏a u zdrowej dotych-

czas osoby, a przebieg nie jest ci´˝ki.

• Shigella

• Vibrio cholerae

• Giardia lamblia

• Entamoeba histolytica

Nieracjonalne przepisywanie antybioty-

ków z powodu biegunki mo˝e przy-

nieÊç wi´cej szkód ni˝ korzyÊci (np.

zwi´ksza ryzyko przewlek∏ego nosiciel-

stwa pa∏eczek Salmonella , prowadzi do

selekcji opornych szczepów bakterii,

zwi´ksza ryzyko wystàpienia biegunki

poantybiotykowej i rzekomob∏oniaste-

Post´powanie w przypadku

wymiotów

Wymioty nie sà przeciwwskazaniem do

stosowania DPN. Nale˝y jednak prze-

strzegaç zasady nawadniania ma∏ymi

porcjami (u niemowlàt i ma∏ych dzieci

ok. 5 ml) co 1-2 minuty. Inna mo˝li-

woÊç polega na zastosowaniu nawadnia-

nia przez zg∏´bnik ˝o∏àdkowy. P∏yny

powinny byç ch∏odne. Zwykle wymio-

ty ust´pujà w ciàgu kilku godzin w mia-

r´ poprawy stanu nawodnienia, co po-

zwala na stopniowe zwi´kszenie obj´to-

Êci podawanego DPN. Je˝eli wymioty

utrzymujà si´ pomimo nawadniania

wed∏ug powy˝szych zasad, konieczne

jest nawadnianie do˝ylne.

Ze wzgl´du na ryzyko wystàpienia dzia-

∏aƒ niepo˝àdanych nie nale˝y zlecaç

leków przeciwwymiotnych (np. chlor-

promazyny).

Probiotyki

Stosowanie probiotyków znamiennie

skraca czas trwania ostrej biegunki

u niemowlàt i ma∏ych dzieci. Dotyczy

to w szczególnoÊci Lactobacillus GG.

Niestety probiotyk ten nie jest jeszcze

dost´pny w Polsce.

Leki przeciwbiegunkowe

W ostrej biegunce u dzieci nieuzasad-

nione, aczkolwiek niestety cz´sto prak-

tykowane, jest stosowanie leków prze-

ciwbiegunkowych, do których nale˝à:

leki adsorbujàce toksyny bakteryjne

(np. smektyn dwuoktanoÊcienny, pre-

paraty kaolinowo-pektynowe, w´giel

aktywowany, atapulgit), leki hamujàce

motoryk´ przewodu pokarmowego (np.

loperamid) oraz leki przeciwwydzielni-

cze (salicylan bizmutylu). Ryzyko wy-

stàpienia dzia∏aƒ niepo˝àdanych i koszt

tych leków sà wi´ksze ni˝ klinicznie

niewielka korzyÊç z ich stosowania

u dzieci.

Wskazania do nawadniania

do˝ylnego

Podstawowymi wskazaniami do nawad-

niania do˝ylnego sà:

• biegunka przebiegajàca z ci´˝kim od-

wodnieniem (>10%)

• objawy wstrzàsu

PiÊmiennictwo u autorów

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: