I. PODSTAWOWE DANE O DZIECKU

1.       Imię i nazwisko

2.       Data urodzenia/Miejsce urodzenia

3.       Wiek życia

4.       Pesel

5.       Płeć (K, M)

6.       Adres zameldowania
(kod, miasto, ulica, nr domu/nr mieszkania, dzielnica, województwo)

7.       Adres pobytu

(dane j.w.)

8.       Tel. kontaktowy

              (prawnych opiekunów)

II. HISTORIA PEDAGOGICZNYCH ODDZIAŁYWAŃ NA DZIECKO

1. Przebywało w domu

2. Uczęszczało do przedszkola

    (w latach ...– nazwa placówki)

  2.1 Grupa przedszkolna

liczba lat:

        -   maluchy

        -   średniaki

        -   starszaki

        -   zerówka

3. Przebywało w szpitalu

    (w latach...– nazwa szpitala)

4. Korzystało z pomocy poradni   

    wczesnej interwencji

    (w latach ...– nazwa placówki)

5. Przebywa w domu opieki

    (od kiedy?, adres placówki)

6. Przebywa w ośrodku szkolno –           wychowawczym

    (od kiedy?, adres placówki)

7. Objęte było/jest nauczaniem:

liczba lat/klasy zrealizowanych w danym systemie:

7.1 masowym

7.2 integracyjnym

7.3 specjalnym     

7.4 indywidualnym

III. PODSTAWOWE DANE RODZINY/OPIEKUNÓW

1. Matka

  1.1 Nazwisko, imię

  1.2 Wiek

  1.3 Wykształcenie

  1.4 Zawód wyuczony

  1.5 zawód wykonywany

  1.6 stan zdrowia

2. Ojciec

  2.1 Nazwisko, imię

  2.2 Wiek

  2.3 Wykształcenie

  2.4 Zawód wyuczony

  2.5 Zawód wykonywany

  2.6 Stan zdrowia